第一節 詢證醫學的定義
20世紀90年代以來，循證醫學浪潮席捲全球，英國著名的《柳葉刀》(lancet)醫學雜誌曾把循證醫學比作臨床科學的“人類基因組計劃”。正如抗生素的發現對醫學的衝擊一樣，循證醫學正在徹底改變著沿襲千古的醫學實踐模式。
循證醫學(Evidence-Based Medicine，EBM)是指遵循科學證據的醫學。它強調最好的臨床研究證據與臨床實踐(臨床經驗、臨床決策)以及患者價值觀(關注，期望，需求)的結合。其本意是運用最新、最有力的科研資訊，指導臨床醫生採用最適宜的診斷方法、最精確的預後估計和最安全有效的治療方法來治療病人。EBM強調醫師應認真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據，用於對每一個病人進行健康服務時的決策。使我們提供的醫療服務建立在目前所能獲得的證據基礎上。
傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據醫師的經驗直覺或病理生理等來處理病人，根據經驗和生物學知識閱讀教科書請教專家或閱讀雜誌。
現代醫學模式是在經驗醫學的同時強調循證醫學，由掌握臨床流行病學理論和方法，同時具備一定臨床經驗的醫生，在仔細採集病史和體格檢查基礎上，按照患者的情況和要求，進行有效的文獻檢索，運用評價臨床文獻的正規方法，發現最有關和正確的資訊，最有效地應用文獻即證據，根據證據解決臨床問題，制定疾病的預防措施和治療措施，達到最佳的治療效果。故在學決策，達到最佳診療的效果。故在循證醫學實踐過程中，醫生是關鍵，研究證據是核心，臨床經驗是基質，患者是基礎。
循證臨床實踐改變了醫生的思維模式。循證醫學給醫生的臨床實踐、教學及研究都帶來了重大轉變:
①循證臨床實踐改變了人們對事物認知的態度，傳統的學術權威受到置疑，從過去以醫生為中心(決策都由醫生決定)及以疾病為中心〔治療主要依據疾病的病理生理進行推理)轉向了以患者為中心，關注患者主觀感受和滿意度。
②醫生不再因“不知道”而尷尬，而是意識到知識不足是繼續學習的動力。循證臨床實踐是一種令人興奮的實踐方式，它教會人們針對自我、基於問題的學習，引導人們不斷探索和終身學習。最終成為不斷求新、虛心好學、貼近患者的優秀醫生。
③患者與醫生是地位平等的夥伴關係、醫生的責任是儘可能提供全面的證據，充分與患者交流，協助患者而不是替患者做決定。
第二節 證據合成―系統評價與Mata分析
文獻綜述常為人們獲得本專業研究進展和最新資訊的重要途徑。然而，傳統的敘述性文獻綜述因為方法學上的侷限，往往不能提供真正科學可靠的醫學資訊。近年來，隨著方法學的日益完善。採用系統評價的方法，對文獻進行系統查尋和嚴格評價。
一、系統評價
系統評價是種嚴格的評價文獻的方法，它針對某一個具體的臨床問題，採用臨床流行病學減少偏倚和隨機誤差的原則和方法，系統、全面地收集全世界所有已發表或未發表的臨床研究結果，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性分析和定量合成，獲得較為可靠的結論。傳統的敘述性文獻綜述和系統評價都是對臨床研究文獻的分析和總結。然而且，兩者是有差別的，文獻綜述和系統評價相比，前者主要缺點是主觀性強，容易產生偏倚和誤差。
文獻綜述與系統評價的差別
二、Meta分析
目前大量的臨床研究，由於條件所限，納入研究的樣本例數過少。導致檢驗效能較低，可能出現一些同類型研究。卻獲得不一致的結果。分析評價這些不一致的研究結果時，可考慮Meta分析，通過定量化彙總分析，提高檢驗效能。從而有利於發現最佳證據，為循證醫學實踐服務。
Meta分析是對目的相同、性質相近的多個醫學研究進行的一種定量綜合分析，包括提出研究問題、制訂納入和排除標準、檢索相關研究、彙總基本資訊、綜合分析並報告結果等在內的一系列過程， Meta分析有時又稱為薈萃分析。
廣義上人們常常將Meta分析也稱為系統評價。實際上，兩者是有區別的，Meta分析是用統計分析的方法將多個獨立的、可以合成的臨床研究的結果綜合起來進行定量合成。而系統評價並不意味著一定要對相關研究的結果進行定量合成，它可以是定性系統評價，也可以是定量系統評價即包含Meta分析。
系統綜述可分為兩種型別:定性系統綜述和定量系統綜述，後者即Meta分析。
系統評價、Meta分析、傳統綜述的區別
第三節 循證醫學證據的來源及分級
循證實踐強調基於現有的最好證據，因此全面、系統地獲取相關證據至關重要。
一、證據分類及來源
1、原始研究證據及來源:是指直接在患者中進行的、單個的有關病因、診斷、預防、治療、康復和預後等研究的第一手資料，經過統計學處理、分析總結後所獲得的結論，主要包括單個的隨機對照試驗、交叉試驗、佇列研究、病例對照研究、非隨機同期對照試驗及敘述性研究等。常用的原始研究證據來源有以下幾類。
(1)MEDLINE美國國立醫學圖書館建立的資料庫。
(2)歐洲EMBASE資料庫。
(3)中國生物醫學文獻資料庫(CBM)。
(4)中國循證醫學/Cochrane中心資料庫(CEBM/CCD)。
2、二次研究證據及來源:是將研究某一問題的全部原始研究證據儘可能全面地收集起來，進行嚴格評價、整合處理、分析總結後所獲得的結論，是對多個原始研究證據進行再加工後得到的更高質量的證據。主要包括系統綜述、衛生技術評估和臨床實踐指南。常用的二次研究證據的來源有以下幾類。
(1)資料庫:Cochrane圖書館;循證醫學評價(EBMR );評價與傳播中心資料庫(CRDD);臨床證據(CE);美國國立衛生研究院衛生技術評估與導向釋出資料庫(NIHCS/TAS)。
(2)期刊: 《循證醫學雜誌》;《美國醫師學會雜誌俱樂部》;《Bandolier》;《循證護理雜誌》;《循證衛生保健與公共衛生雜誌》;《中國循證醫學雜誌》。
(3)指南：國立指南庫(NGC);指南。
二、檢索證據
包括計算機檢索和人工檢索。
1、證據評價與分級:檢索到的研究證據在應用於解決具體臨床問題時，常需用臨床流行病學和循證醫學質量評價的標準進行嚴格評價。
RCT是評估干預措施〔治療、預防)效果最好的研究方法。在干預效果研究證據的嚴格評價中，按照不同研究型別一般將臨床研究證據質量分為6級，從第Ⅰ級到第Ⅵ級質量依次減弱。
2、評價證據:不論評價哪一種臨床研究證據，都應從三個層次來綜合考慮其價值。
①真實性的評價;
②臨床意義的評價;
③臨床適用性的評價。
第四節 臨床實踐指南
臨床實踐指南(CPG)指人們針對特定的臨床情況，系統制訂出的幫助臨床醫生和患者做出恰當處理的指導意見，是連線證據和臨床實踐的橋樑，也反映了當時最佳臨床證據的現狀。
臨床實踐指南是規範醫療行為而制訂。合理應用藥物和醫學技術，避免過度應用，用和應用不足，避免傷害患者，達到最佳的醫療效果。但近期的一項研究發現，雖然指南中的建議逐年增加，但大部分都沒有明確的證據。為此適宜標準，在這種情況下國內外在指南的基礎上，相繼制訂了適宜性標準和醫療質量標準，還有專家共識和科學宣告等檔案。目前已有充足的循證醫學證據證實依據指南可改善患者的預後。
臨床使用指南時，應對其真實性和可靠性進行評價，評價的要點是:
①指南的制訂者是否收集了最新的，包括在過去12個月內有關證據，並對文獻進行了全面的複習。
②對作為每一條推薦意見的支援證據是否標記了級別和註明了出處。目前最主要的問題集中在對證據的收集、評價及合成方面，以及如何將推薦意見與其相關的證據緊密結合。
一、臨床應用指南的原則
首先應該明確臨床實踐指南只是為臨床醫生處理臨床問題制訂的參考性檔案，不是法規。應避免不分患者的具體情況強制性、盲目性、教條地照搬使用。指南是對多數(或典型)患者或多數情況提供的普遍性指導原則，不可能包括或解決每一個患者所有複雜、特殊的臨床問題。
二、指南的臨床應用方法
1、瞭解指南的制訂方法。一個真正循證的指南較非循證的指南可靠性更強。
2、閱讀證據水平與推薦意見強度對照表的解釋、瞭解其意義，以便判斷推薦意見的可靠程度。
3、根據推薦意見強度確定臨床應用。如果一種療法的使用為A級推薦，則基本上沒有禁忌證就可以使用;為B級推薦可以使用但應注意其證據並不充分;為C級推薦則提示證據更加缺乏。總的原則是如果沒有充分理由，就應該參考指南的意見，因為即使是B級、C級推薦，也是大量複習文獻和多人多次討論的結果，比起個人有限的經驗來說，其參考價值更大。
第二十七章 詢證醫學在面板科治療中的應用
如何權衡治療措施的利和弊，如何獲得最可靠的證據，以指導我們對具體患者提供最好的治療，這是循證治療的核心。選擇應優先回答的問題，根據國外實踐循證次學的方法，可歸納成為5個步驟，每個步驟都有豐富內涵和科學的方法，它們之間成為一個完整的體系，即實踐循證醫學“五步曲”。
實踐循證醫學“五步曲”
一、針對具體的患者提出問題
提出一個明確、可回答的臨床問題，循證醫學不能試圖一次解決所有的臨床問題，選擇應優先回答的問題。例如，怎樣為您的患者選擇利大於弊和有確定療效的治療方法?現將與面板科相關治療問題舉例如下。
1、天皰瘡：
①你收治的尋常型天皰瘡患者，選用的最佳激素劑最是多少?
②何種免疫抑制藥對你的天皰瘡患者最有效?
2、甲真菌病：門診接診1例甲癬患者(遠端側位型甲下甲真菌病)，面臨的臨床治療問題是:特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑及灰黃黴素治療該甲癬患者，哪種效果最好?
二、檢索有關醫學文獻
根據第一步提出的臨床問題，確定有關“關鍵詞”，應用電子檢索系統和期刊檢索系統，檢索相關文獻，從這些文獻中找出弄清和回答的，與臨床問題關係密切的資料，作為分析評價之用。
三、嚴格評價證據
對收集的研究證據，應用臨床流行病學和循證醫學質量評價的標準，嚴格對其真實性、可靠性、適用性進行評價。如果收集的合格文獻有多篇，則可用系統評價和Meta分析這樣的評價結論則更可靠。
臨床研究按其科學性和可靠程度，其質量從高到低可分為5級:
①大樣本多中心RCT或者收集這些RCT所做的系統評價和(或)薈萃分析;
②單個的大樣本RCT ;
③設有對照組的臨床試驗;
④無對照組的系列研究;
⑤專家意見、描述性研究和病案報告。
四、應用最佳成果於臨床決策
將經過嚴格評價的文獻，從中獲得最佳證據。用於患者、並依據個體化原則，服務於臨床。
五、總結提高
通過循證醫學臨床實踐，總結成功和不成功的經驗和教訓，從中獲益，提高臨床水平。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。