1、前言
腦膠質瘤是中樞神經系統(CNS)最常見的腫瘤，其中以惡性者(2007年WHO中樞神經系統腫瘤分類 III，IV級)多見。雖然CNS惡性膠質瘤的預後取決於多種因素和診治措施，但是，一般III級者生存2-3年，IV級(如膠質母細胞瘤)1年左右。近來，歐美等國先後制訂了有關膠質瘤處理的指南或推薦，對規範和提高CNS膠質瘤的診治很有助益。為此，中華醫學會神經外科分會腫瘤專業組牽頭，組織國內有關專家，按胖ひ窖寮鬥擲啵婊哉昭芯俊CONSORT”，以及指南“AGREE”程式，多人針對某一問題進行磋商，評估文獻的證據質量，達成推薦級別。
經反覆討論和修改，首次制訂了“中國中樞神經系統惡性膠質瘤診斷和治療共識”(以下簡稱“共識”)，供廣大臨床醫務工作者參考和應用，希望有助規範和推動我國CNS惡性膠質瘤的診治，更好地為廣大病人及其家屬服務。甘肅省腫瘤醫院放療科董方
膠質瘤為起源於神經膠質細胞的腫瘤，是最常見的原發性顱內腫瘤。 WHO中樞神經系統腫瘤分類中將膠質瘤分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅲ、Ⅳ級為惡性膠質瘤，佔所有膠質瘤的77.5％。近30年，原發性惡性腦腫瘤發生率逐年遞增，年增長率約為1.2％，老年人群尤為明顯。一般認為惡性膠質瘤的發生是機體內部遺傳因素和外部環境因素相互作用的結果，具體發病機制尚不明瞭。
膠質瘤臨床表現主要包括顱內壓增高及神經功能缺失的症狀及體徵。目前，惡性膠質瘤主要依靠MRI和CT影像學診斷，通過腫瘤切除術或活檢術明確病理學診斷，分子、基因水平的病理學診斷研究正逐步深入。對惡性膠質瘤的治療採取以手術治療為主，結合放療、化療等療法的綜合治療。
手術主張安全、最大範圍地切除腫瘤，而功能MRI、術中MRI、神經導航等技術的應用促進了該目的的實現。放療可殺滅或抑制殘餘腫瘤細胞，延長生存。替莫唑胺(TMZ)同步放療聯合輔助化療已成為新診斷膠質母細胞瘤(GBM)的標準方案。
2、惡性膠質瘤的診斷
惡性膠質瘤的臨床表現沒有特異性，以神經系統功能缺失伴顱內壓增高症狀為主。影像學診斷方面強烈推薦MRI平掃加增強為主，CT為輔。MRI的表現是：平掃通常為混雜訊號病灶，T1WI為等訊號或低訊號，T2WI為不均勻高訊號，伴有出血、壞死或囊變，瘤周水腫及佔位效應明顯。腫瘤常沿白質纖維束擴散。增強時呈結節狀或不規則環狀強化。CT平掃示密度不均勻，常見出血、壞死或囊變，瘤周水腫及佔位效應均較明顯。增強為顯著不均勻強化，不規則或環狀強化。
推薦MRI特殊功能檢查(MRS、PWI、DWI、DTI)、PET和SPECT檢查等，主用於鑑別診斷、術前評估和療效評價。
3、惡性膠質瘤的病理診斷及生物學標記
強烈推薦嚴格按照2007年《WHO中樞神經系統腫瘤分類》，對惡性膠質瘤進行病理診斷和分級。為配合膠質瘤病人的治療、療效觀察及判斷預後，強烈推薦各級醫院根據實際情況，開展選擇性的分子生物學標記，如GFAP, Olig2, EMA, p53, MGMT, Ki67和1p/19q LOH。
4、惡性膠質瘤的手術治療
強烈推薦對於侷限於腦葉的原發性高級別(WHO III~IV級)或低級別(WHO II級)膠質瘤應爭取最大範圍安全切除腫瘤。基於膠質瘤膨脹性浸潤性的生長方式及血供特點，推薦採用顯微神經外科技術，以腦溝、腦回為邊界，沿腫瘤邊緣白質纖維束走向作解剖性切除，以最小程度的組織和神經功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除，並明確組織病理學診斷。
對於：
(1)優勢半球瀰漫浸潤性生長、
(2)病灶侵及雙側半球、
(3)老年患者(>65歲)、
(4)術前神經功能狀況較差(KPS<70)、
(5)腦內深部或腦幹部位的惡性腦膠質瘤、
⑹ 腦膠質瘤病，推薦酌情采用腫瘤部分切除術、開顱活檢術或立體定向(或導航下)穿刺活檢。腫瘤部分切除術具有比單純活檢術更高的生存優勢。活檢主要適用於鄰近功能區皮質或位置深在而臨床無法手術切除的病灶。活檢主要包括立體定向(或導航下)活檢和開顱手術活檢。立體定向(或導航下)活檢適用於位置更加深在的病灶，而開顱活檢適用於位置淺表或接近功能區皮質的病灶。
強烈推薦於手術後早期(<72小時)複查MRI，以手術前和手術後影像學檢查的容積定量分析為標準，評估膠質瘤切除範圍。高級別膠質瘤的MRI的T1WI增強掃描是目前公認的影像學診斷“金標準”;低級別膠質瘤宜採用MRI的T2WI或FAIR序列影像。在不具備複查MRI條件的單位，推薦於術後早期(<72小時)複查CT。
為了實現最大範圍安全切除惡性腦膠質瘤，推薦採用以下影像導引外科新技術如常規神經導航、功能神經導航(functional neuronavigation)、術中神經電生理監測技術(例如，皮層功能定位和皮層下刺激神經傳導束定位)、術中MRI實時影像(intraoperative imaging)神經導航。可推薦：熒光引導顯微手術、術中B超影像實時定位。
5、惡性膠質瘤(WHO III-IV)放射治療原則
建議術後2-4周左右儘快開始放療。強烈推薦常規分割(1.8-2.0Gy/次，5次/周)6-10MV X線的外照射，標準放療總劑量為54-60Gy，分割30-33次(I級證據)。在一定的劑量範圍內，增加腫瘤照射劑量並不能獲益。近距離放療增加劑量以及分割方式的改變對生存率無影響。分割立體定向放射療法(FSRT)/立體定向放射外科(SRS)適用於常規外照射後的推量或作為復發腫瘤治療的選擇方式之一，此治療對體積較小的腫瘤有優勢。不推薦X-刀或Y-刀作為惡性膠質瘤術後首選的治療方式。
雖然GBM可能廣泛播散，但仍推薦區域性放療。目前的影像技術無法確定腫瘤的真正邊界，因此在確定放療靶區時應綜合所有影像學上顯示的腫瘤及相關水腫，並外擴足夠的邊界。推薦對於強化的高級別膠質瘤，最初的臨床靶體積(CTV)為強化的腫瘤加上FLAIR像或T2像上異常顯示並外擴約2cm，縮野推量時，僅包括強化腫瘤外2cm。推薦應用3D計劃設計的多野照射。與常規放療相比，三維適形放療可更好地保護正常腦組織。
對於GBM強烈推薦TMZ 75 mg/m2化療並同步放療，接6個週期的TMZ輔助化療。 在放療中和放療後應用替莫唑胺，顯著延長了病人的生存，這一治療在O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉移酶(MGMT)基因啟動子甲基化的病人中最明顯(參見化療章節)。I/II期試驗初步顯示了TMZ在治療 WHO III 級腫瘤的作用，但還沒有針對Ⅲ級腫瘤的相關試驗。因此，可推薦TMZ 75 mg/m2化療並同步放療。
假性進展指放療或放化療後，影像學出現酷似腫瘤進展的表現，它與與放療劑量有關，與腫瘤進展無關。多見於治療結束後2個月內，多無臨床症狀和體徵，和傳統概念的放射性壞死相比，即使不予治療也可縮小或保持穩定。MGMT低表達者假性進展發生率明顯高於高表達者。TMZ同步放/化療後假性進展的發生率增加，出現假性進展的時間提前。如僅影像學表現，患者無臨床症狀，可隨訪觀察;當短期內增強病灶增大，經影像學檢查(MRS, PET/CT)無法鑑別時，應活檢或手術。
6、新診斷惡性膠質瘤的化療
對於新診斷的GBM, 強烈推薦TMZ同步放療聯合輔助化療方案：放療的整個療程應同步化療，口服TMZ 75 mg/m2，療程42天。放療結束後4周，輔助TMZ治療，150mg/m2，連續用藥5天，28天為一個療程 ，若耐受良好，則在以後化療療程中增量至200mg/m2，推薦輔助TMZ化療6個療程。TMZ用於惡性膠質瘤病人有以下益處：延長生存時間;延長腫瘤無進展期;對生活質量沒有明顯的負面影響;較低的早期不良事件發生率。無條件用TMZ的GBM者對GBM建議ACNU(或其它烷化類藥物BCNU、CCNU)90mg/m2，D1，VM-26 60mg/m2，D1-3，4-6周1週期，4-6個療程。
新診斷的間變性膠質瘤(WHO Ⅲ級)：推薦放療聯合替莫唑胺(同多形性膠質母細胞瘤)或應用亞硝脲類化療藥物：PCV方案(洛莫司汀+甲基苄肼+長春新鹼)：8周為一個療程，不超過6個療程。口服洛莫司汀(CCNU)110mg/ m2，D1;每日口服甲基苄肼(PCB)60mg/m2，D8-21;靜脈給藥長春新鹼(VCR)1.4mg/ m2(最大劑量為2mg)，D8，D29。ACNU方案(見上)。
區域性瘤腔植入的含卡莫司汀(BCNU)的生物可降解聚合物(Gliadel Wafer, 美國Guilford公司)在一項隨機對照的III期臨床試驗中顯示出對新診斷的惡性膠質瘤病人的生存益處(Ⅰ級證據)。由於該移植片尚未在我國上市，故還沒有其對國人安全性和有效性的報道。由於尚無大規模的隨機對照研究的結果支援，並且費用高,技術要求也高，目前不建議推廣動脈化療和輔助自體骨髓移植。推薦有條件的單位儘快開展MGMT蛋白的免疫組化檢測或MGMT基因啟動子的甲基化PCR檢查，以便更好地開展惡性膠質瘤的個體化化療。間變性少突膠質細胞瘤和間變性少突-星形細胞瘤患者，若有染色體1p 19q的聯合缺失，不但對化療敏感，而且生存期也明顯延長。以貝伐單抗為代表的靶向治療目前正在研究中。
7、惡性膠質瘤的隨訪和復發的治療
強烈推薦以MRI檢查為主的定期隨訪。放療後2-6周行MRI檢查，以後2-3年內每2-4個月MRI檢查一次，三年後每3-6個月一次。對復發患者，應該根據復發部位、腫瘤大小、顱內壓情況以及患者基本情況綜合考慮。區域性復發推薦再手術;不適合再手術的患者，可推薦放射治療和/或化療;如果以前接受過放療不適合再放療者，推薦化療;化療失敗者，推薦改變化療方案和/或包括分子靶向治療的研究性治療。瀰漫或多灶復發者，推薦化療和/或包括分子靶向治療的研究性治療。晚期患者，推薦給予對症支援治療。
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