1、踝關節複合體的解剖
踝關節複合體由踝關節的骨性結構及其韌帶結構共同組成。踝關節的骨性結構由脛骨遠端關節面穹窿部、內外踝與距骨組成。主要包括距骨體馬鞍形頂與脛骨遠端關節面所構成的關節和下脛腓間的關節，另外距骨體兩側的關節面還與相應的內、外踝構成關節。
踝關節的韌帶結構主要包括下脛腓複合體及內外側副韌帶系統三個部分。下脛腓複合體將脛腓骨遠端緊密相連，主要包括三個部分：①下脛腓前韌帶，連線脛骨前結節與外踝；②下脛腓後韌帶，連線脛骨後結節與外踝；③骨間韌帶，連線腓骨和脛骨，向上與小腿骨間膜相延續。
從堅強程度來說，骨間韌帶最為強韌，下脛腓後韌帶次之，而下脛腓前韌帶最為薄弱。故下脛腓聯合後方的損傷多表現為脛骨後結節的撕脫骨折，而前方的損傷通常為下脛腓前韌帶的撕裂。
外側副韌帶由距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓後韌帶組成。距腓前韌帶起於外踝前緣，止於距骨頸。內側副韌帶（又稱三角韌帶）由淺層和深層兩部分組成，淺層跨越踝關節和距下關節兩個關節，而深層只跨越踝關節一個關節，但是有時候也不是絕對的。
淺層分成四束，分別為脛舟韌帶（位於最前方，發自內踝前丘前緣，進入舟骨背面內側，可能也有部分止於距骨）、脛距後淺韌帶（發自丘間溝，止於內側距骨結節和載距突）、脛跟韌帶（位於脛彈簧韌帶的深層，起自內踝前丘內側表面，止於載距突內緣）和脛彈簧韌帶（位於最淺層，起自內踝，垂直向下，止於彈簧韌帶的淺層並形成為其主要部分，是三角韌帶淺層中最堅強的部分），其中脛彈簧韌帶和脛舟韌帶是恆定存在的。
三角韌帶深層由脛距後深韌帶（發自內踝丘間溝，止於距骨關節面下方的內側面）和脛距前深韌帶（發自內踝前丘和丘間溝，止於距骨內側關節面前部以遠處）組成，前者是唯一恆定存在的。
2、踝關節複合體的生物學作用
在踝關節複合體的作用下，距骨與整個踝穴的關節面無論在踝關節背伸或跖屈等各個位置上均保持緊密的接觸，這對於踝關節負荷的均勻分佈具有很重要的意義。
下脛腓複合體組成脛腓骨下段的微動連線，運動方式主要為旋轉和平移的複合運動，使踝穴在穩定的同時又留有一定的彈性和適應性。
同時，下脛腓複合體還有傳遞和調節腓骨負重的作用，約1/6的體重通過下脛腓連結傳遞至腓骨，並可以動態微調脛腓骨的負荷比例。三角韌帶是維持踝關節穩定性最為重要的解剖結構之一，淺層主要限制距骨外展並防止距骨傾斜，深層是防止距骨旋前的主要韌帶。
Michelson等進行體外試驗發現，切斷三角韌帶深層會明顯造成踝關節在各方向上的穩定性改變。Burns等亦進行了足踝部的體外力學試驗，首先完全切斷下脛腓聯合韌帶後，發現下脛腓聯合僅輕微增寬，脛距關節接觸面積及峰值壓力均無明顯變化，進一步切斷三角韌帶後，下脛腓聯合出現明顯增寬，脛距關節接觸面積減少39％，峰值壓力增加42％。
當踝跖屈時，距腓前韌帶是防止距骨向前移位的主要結構。該韌帶最為薄弱，在踝內翻損傷常易傷及。跟腓韌帶呈橢圓形，扁平，較距腓前韌帶強，起於外踝尖端，止於跟骨外側面，是踝部唯一的關節囊外韌帶，踝背伸時能穩定踝關節和距下關節，抵抗內翻。
距腓後韌帶更為強韌，起於外踝內側，向後附著於距骨後部的外側結節，近水平位走行，能防止距骨旋後半脫位。
3、踝關節複合體急性損傷的部位和機制
踝關節複合體損傷的機制和損傷部位是由受傷時足所處的位置和暴力方向決定的，通常伴有外踝骨折，同時伴有內踝前或後丘的骨折少見，罕見單純損傷。
根據踝關節骨折的AO分型和Lauge-Hansen分型，旋後-外旋型（AO分型B型常見）損傷部位根據暴力大小順序為下脛腓前韌帶斷裂-腓骨遠端螺旋斜形骨折-下脛腓後韌帶斷裂或後踝骨折-內踝骨折或三角韌帶斷裂；
旋前-外旋型（AO分型C型常見）損傷部位則順序為內踝橫行骨折或三角韌帶斷裂-下脛腓前韌帶斷裂-踝關節面以上腓骨短斜形骨折及骨間韌帶撕裂-下脛腓後韌帶撕裂或脛骨後外側撕脫骨折；旋後-內收型（AO分型A型常見）損傷部位順序為腓骨在踝關節平面以下橫形撕脫骨折或者外側副韌帶撕裂-內踝垂直骨折；旋前-外展型損傷相對少見。
綜上，下脛腓聯合和三角韌帶損傷主要由旋轉暴力所致，當沒有內踝骨折時，AO分型B型骨折先有外踝骨折、下脛腓前後韌帶損傷然後才是三角韌帶損傷（不一定斷裂）；而C型骨折先有三角韌帶斷裂然後才是下脛腓前後韌帶、骨間韌帶斷裂和外踝骨折。
鑑於下脛腓複合體中，骨間韌帶最為強韌，而B型骨折一般未傷及骨間韌帶，所以該型骨折一般不需要處理下脛腓聯合，視情況處理三角韌帶斷裂即可，而C型骨折一般來說需要同時處理三角韌帶和下脛腓聯合損傷。
4、踝關節複合體急性損傷的診斷
以往下脛腓聯合損傷的術前診斷主要依靠踝關節正、側位和踝穴位X線片：①前後位或踝穴位片上脛骨遠端關節面以近1cm處下脛腓間隙≤6mm；②前後位片脛腓骨重疊＞6mm；③踝穴位片脛腓骨重疊＞1mm等。
現在認為多層螺旋CT的MPR橫斷點陣圖像可清晰觀察下脛腓聯合間隙的寬度變化，能更準確地判斷下脛腓聯合是否損傷；也可以採用MR檢查評估下脛腓聯合損傷，準確率頗高，但因比較昂貴，大規模臨床應用較為困難。
近來，術中關節鏡檢對診斷下脛腓聯合損傷的應用價值受到重視，術中通過關節鏡可以直視下脛腓前後韌帶的損傷情況並可以做修復，但美中不足是無法看到骨間韌帶。三角韌帶損傷的診斷方法包括X線、B超、MR、關節鏡檢查等。
X線檢查前後位及踝穴攝片，如果踝關節內側間隙＞4mm，要考慮三角韌帶損傷的可能性，需要更進一步的檢查來確認。外翻應力位攝片如距骨傾斜度在5°~10°，甚至更大則提示三角韌帶損傷，但多因患者疼痛無法配合。
B超檢查具有廉價、快速等優勢，但其檢查效果與操作者的經驗關係很大，具有不確定性。MR檢查能夠清晰地顯示三角韌帶深層和淺層的損傷情況，對於評估預後和決定手術方案具有重要意義，缺點是價格昂貴，大規模推廣受到限制。
關節鏡檢查近來受到重視，踝關節鏡能夠觀察到三角韌帶深層的損傷情況，利用探鉤等輔助器械，可以探查韌帶的鬆緊度和損傷程度等，同時能觀察有無關節軟骨損傷，對於決定是否需要切開修復三角韌帶損傷具有重要意義。
5、踝關節複合體急性損傷的手術適應證
目前臨床上廣泛認同的固定下脛腓聯合的手術適應證是：①內踝三角韌帶損傷未修復，腓骨骨折線高於踝關節水平間隙上方3cm以上；②未行固定的腓骨近端骨折合併下脛腓聯合損傷；③陳舊性的下脛腓分離；④下脛腓聯合復位不穩定。術中判斷下脛腓聯合的穩定性常採用Cotton試驗和應力外旋試驗。
Cotton試驗指在固定了內外踝骨折以後，固定脛骨遠端，用尖鉤輕輕向外牽拉腓骨並觀察，如果活動超過3~4mm則提示有明顯的下脛腓不穩定，需要固定。
也可以於內外踝骨折固定後行踝關節應力外旋試驗，若透視下踝穴位X線片脛腓間隙較前增寬＞3mm，則認為不穩定需要固定下脛腓聯合。
對於三角韌帶急性損傷的治療原則目前仍存在爭議，部分學者認為三角韌帶尤其是深層的解剖特點導致其修復困難，且以往單純固定骨折，不修復三角韌帶也可獲得較好的臨床效果，主張不需修復三角韌帶，除非有三角韌帶嵌入導致踝關節內側間隙導致復位困難才考慮切開探查。
而也有很多學者認為，如三角韌帶損傷，沒有影響踝關節的穩定性時，可以考慮採取保守治療，而當三角韌帶尤其是深層完全斷裂時，近來的體外的生物力學試驗均證實其會明顯影響踝關節的穩定性，如通過石膏或支具固定，期待其自身癒合，往往很難達到理想的效果，其一是張力不夠，容易導致後期內側不穩定；其二往往是瘢痕修復，韌帶的力學強度和彈性較差；因此認為應手術修補三角韌帶斷裂，尤其是對於年輕患者、運動員以及對功能要求較高的患者。
作者認為決定修復與否最重要的依據是踝關節的穩定性，如果合併單純的外踝或外後踝AO分型B型骨折，沒有明顯下脛腓聯合損傷的患者，內側存在瘀斑、壓痛，在骨折固定後，進行應力外旋試驗，踝關節內側間隙仍增寬在3~4mm或者更寬者，則考慮內側不穩定，需行切開修復。
如果合併外踝或外後踝踝關節AO分型C型骨折，從其受傷機制考慮，此時三角韌帶已先行斷__裂，且一般伴隨下脛腓複合體中骨間韌帶的斷裂，如骨折固定後，行應力外旋試驗，踝關節內側間隙仍增寬在3~4mm或者更寬者，則考慮同時手術處理三角韌帶和下脛腓聯合。
6、踝關節複合體急性損傷的治療
如果沒有出現踝關節的不穩定，複合體急性損傷可以保守治療，石膏或支具固定6~8周後逐步下地負重。如出現了上文手術適應證所列情況，則需行手術治療以恢復踝關節的穩定性。
下脛腓聯合固定物，一般採用l~2枚直徑為3.5~4.5mm的皮質骨螺釘（一般來說，2枚螺釘或1枚較粗的螺釘能提供更高的穩定性）緊靠下脛腓聯合的上方，平行於脛距關節面且從後向前傾斜25o~30o，固定3層皮質（腓骨雙側、脛骨外側皮質），螺釘頂端位於脛骨髓腔內，目的是踝關節活動時可以適應下脛腓聯合的正常微動，不容易發生螺釘折斷；螺釘也可以穿透4層皮質，一是能提供更好的穩定性，二是如果發生螺釘斷裂，可以從脛骨內側開窗輕易取出斷釘。
之所以採用皮質骨螺釘主要是維持下脛腓聯合的正常位置，而不是對其加壓從而使下脛腓聯合變窄，致踝關節背伸受限。固定下脛腓聯合時踝關節應處於背伸位，因為距骨體關節面略呈前寬後窄，這樣可以避免踝穴狹窄而導致關節背伸受限。
也有文獻認為下脛腓固定時踝關節的位置並不影響功能。下脛腓聯合固定物除了螺釘以外，還可以考慮脛腓鉤。脛腓鉤勾向腓骨後方，環部固定在脛骨前方並通過環部用鬆質骨螺釘固定。其優點是可以允許下脛腓聯合正常的微動，不易折斷。
弊端是對下脛腓聯合穩定性的維持不如螺釘。另外，還可以採用1~2枚4.0mm或4.5mm可吸收螺釘固定下脛腓，其優點是避免二次手術取出內固定物。在腓骨近端骨折合併下脛腓聯合、三角韌帶損傷時尤其適用。
近來，高強度縫線固定下脛腓聯合的臨床應用漸趨廣泛，文獻報道其優點包括可以較早地恢復日常活動等，但其固定的可靠性尚存在爭議。
下脛腓聯合內固定物取出時間：目前尚存在爭議，大部分文獻認為術後應常規取出下脛腓螺釘以免限制踝關節活動或導致螺釘斷裂，但時間不宜太早，以防由於尚未癒合而致下脛腓聯合再分離，術後8~12周以後取出螺釘比較合適。
取出前應限制踝關節的負重以免出現螺釘斷裂。也有研究認為螺釘固定3層皮質的情況下可以允許術後負重，且可以保留螺釘至取內外踝固定時一塊取出，也未發現明顯不良後果。如需修復三角韌帶，則加行內側切口，以內踝尖前下方2cm處為中心行4~5cm縱弧形切口。
切開面板皮下，注意勿傷及內踝前緣的大隱靜脈及伴行的隱神經。如果三角韌帶損傷嚴重，此時即可見內踝關節囊完全撕裂，內踝骨性結構及其損傷的淺層和深層三角韌帶清晰可見。
如果損傷較輕，則需要進一步顯露，橫行切開脛後肌腱的淺層腱鞘，拉開脛後肌腱，即可以見到腱鞘的深層，即三角韌帶的淺層，此時一般可以看見淺層的斷裂，拉開淺層即可見到三角韌帶深層，必要時可以用力外翻踝關節以便顯露。
顯露韌帶後，其斷裂部位分為三類，其一為從內踝止點處斷裂；其二為從中部斷裂；其三為從距骨止點處斷裂。第一類損傷於內踝止點處擰入2枚可吸收或金屬錨釘進行修復。從中間斷裂的直接以1-0可吸收縫線縫合修復。
從距骨止點處斷裂者從止點處擰入2枚可吸收或金屬錨釘進行修復。一般來說，韌帶的探查和錨釘、縫線的預置最好在外踝骨折固定前進行，因此時尚未復位，內踝間隙較寬，操作較方便，而縫線的拉緊打結應在外踝骨折固定後進行。
在縫線打結時，應注意保持原有韌帶長度略縮短即可，通過直視下觀察以保持踝關節適合的內側間隙，不可打得太緊以免韌帶短縮太多而影響後期功能恢復。
在完成三角韌帶深層的修復後，再在透視下行應力外旋試驗，如試驗陰性則說明修復效果滿意，如試驗仍陽性，則檢查縫合是否過鬆，是否需要重新處理，最後，以2-0可吸收縫線縫合斷裂的三角韌帶淺層，逐層關閉切口。
術後應用踝關節背伸90°位短腿支具固定患側踝關節4周，期間囑患者主動伸屈足趾，每日100次，主動伸屈踝關節，但不超過10°，每日10次。
4周後每天主動活動踝關節角度增至30°，每日仍10次。未行下脛腓固定者複查X線片示骨痂形成者，術後6周可以拄拐部分負重，術後8周完全負重。
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