骨折-脫位是胸腰椎損傷中嚴重的一種型別，常伴脊髓損傷。新鮮骨折行後路減壓、短節段經椎弓根4枚螺釘固定是該類損傷既往常選擇的固定方法。但該類損傷脊柱穩定性結構嚴重破壞，跨越傷椎固定存在較大程度的內固定不可靠，常常復位不滿意或達不到復位要求，出現平行四邊形效應。自2008年7月～2009年11月，我們採用椎弓根6枚螺釘固定（同時對傷椎固定）治療骨折-脫位型胸腰椎損傷11例，獲得了良好的臨床效果，報告如下。遵義市第一人民醫院骨科蔡小軍
一般資料 本組11例，男9例，女2例，24~48歲，平均35.4歲；高處墜落傷5例，煤礦塌方壓砸傷4例，車禍2例。入院後全部病例攝胸腰椎X線片和CT檢查，T111例，T122例，L14例，L23例，L51例。骨折型別：屈曲旋轉型骨折-脫位7例，爆裂型骨折-脫位3例，剪力型骨折-脫位1例。傷椎前緣壓縮程度為40%~85%mm（平均65%），Cobb角為13°~38°（平均21°）。骨折塊椎管侵佔率：全椎管侵佔1例，侵佔2/37例，侵佔1/32例，侵佔＜1/31例。脊髓功能損害程度按Frankel分級：A級2例，B級4例，C級3例，D級1例，E級1例。傷後入院時間1.5~14小時，平均4.6小時；傷後8小時內入院者9例，伴有脊髓損害5例給予大劑量甲基強的鬆龍衝擊治療（30mg／kg 30min內靜脈滴注，30min後按5.4mg／kg.h給藥23h）。
手術方法 在全麻下經後路切開復位、椎弓釘棒系統內固定（同時加傷椎固定）+ 椎間或後外側植骨術（內固定由欣榮公司提供）。全麻後取俯臥位，後正中切口顯露固定椎棘突、椎板、小關節突（7例傷椎PLC完全損傷），傷椎上下健康椎椎弓根植入椎弓根螺釘（亦可先減壓完畢再植入螺釘）。傷椎棘突、椎板全切除，上一健康椎棘突、椎板切除下部分3/4（保留上部分1/4），傷椎上一椎下關節突如骨折可一併切除。探查椎管，從椎管側前方進行減壓，對突入椎管內骨折塊呈翻轉者予以直接切除，未翻轉者可借用田氏脊柱花刀推頂嵌壓入椎體進行間接減壓。對脫位節段椎間盤切除，試著提拉健康椎椎弓根螺釘進行復位，消除阻擋復位因素後於傷椎椎弓進釘點斜向下終板方向植入椎弓螺釘；於椎弓釘槽內安放適度預彎固定棒，通過三點槓桿作用原理進行滑脫椎體復位、固定，損傷椎間隙內植骨或放置鈦籠支撐；復位、固定、椎間隙植骨完畢加用橫向聯結器，並於固定椎後外側植骨（包括小關節間隙、小關節突外側、橫突之間）。切口內常規放置負壓引流管。術後負壓引流48~72h拔管，使用抗生素5~7d，術後12天拆線。
結 果 11例隨訪6~45個月，平均18.6個月。X線顯示椎間和後外側植骨癒合10例，平均癒合時間8.5個月；椎體序列恢復良好，術前傷椎前緣高度40%~85%mm（平均65%）恢復到92%~98.8%（平均95.6%），Cobb角術前13°~38°（平均21°）恢復到5°~13°（平均8°）。10例脊髓損害功能得到不同程度恢復，Frankel A級2例恢復到B級1例，C級1例；B級4例，無變化2例，恢復到C級2例；C級3例，恢復到D級2例，E級1例；D級1例恢復正常。沒有發生內固定斷裂、鬆動、拔釘及脊柱曲軸等併發症。
討 論 胸腰椎骨折-脫位受傷暴力巨大，損傷機制複雜，常伴有較嚴重的脊髓、圓錐及馬尾損害，經後路手術減壓，椎弓根螺釘復位、固定是目前主流的治療手段。既往我們採用Dick釘、SF釘、AF釘、4釘棒系統等固定存在一些併發症，如復位不理想，固定不可靠，出現固定釘平行四邊形效應，術後隨訪時傷椎前緣高度丟失，內固定斷裂、鬆脫，脊柱曲軸現象等。根據生物力學原理對胸腰段骨折進行正確的矯形有賴於三個方面[1]，即(1)在腹側進行撐開和植骨支撐，恢復前柱的高度和承載能力；(2)背側進行壓縮，並通過短節段椎弓根系統固定，在前柱完整的基礎上，加強脊柱的張力帶機制，提供良好的生物力學環境，促進融合；(3)在後突畸形的頂端(一般均為傷椎)直接加力進行頂推，向前擠壓使得向背側移位的傷椎向前復位，重建解剖序列。為此我們改變以往脊柱骨折脫位4釘固定為6釘固定，即增加對傷椎置釘，這並不違背胸腰段骨折-脫位的固定原理，相反增加了脊柱穩定性。
Dick等[2]早在1994年就進行了脊柱內固定的體外生物力學研究，在牛腰椎模型上行六釘固定和四釘固定，發現六釘固定具有明顯的優勢：軸向承載能力增加160％ ，抗屈能力增加48％，抗扭轉能力增加38％。表明在對傷椎固定後可增加其軸向負荷、屈伸和扭曲的穩定性。袁強等[3]應用“結構力學求解器”進行結構力學分析後得出對傷椎固定具有以下優點：(1)提供良好的三點固定，降低內固定系統懸掛效應，從而減少後凸形成；(2)降低平行四邊形效應，增強穩定性；(3)避免對正常椎間盤的牽張，有利於傷椎的形態恢復；(4)分散釘棒連線的應力。Shen等[4]認為，傷椎擰入螺釘在進行復位固定時可起到向前的推動力作用，“三點固定” 有利於Cobb 角的矯正。我們通過11例胸腰椎骨折-脫位增加傷椎置釘固定，消除了復位不理想、固定不可靠等憂慮，隨訪中全部病例沒有出現平行四邊形效應和斷釘斷棒，而且手術糾正後的椎體前緣高度和Cobb角沒有明顯丟失，也沒有發生一例脊柱曲軸現象。因此在傷椎行椎弓根內固定對恢復椎體高度和糾正脫位有著明顯優越性，同時增加術後維持穩定的能力。
對於傷椎置釘技術，我們在11例傷椎置釘中體會到該技術操作並不困難，關鍵在於對爆裂型骨折-脫位傷椎的植釘。本組3例爆裂型骨折-脫位，2例雙側椎弓根骨折，術中見雙側椎弓根向兩側移位，3側椎弓自體部或基部斷裂，植釘時切除1側骨折鬆動椎弓和2側碎裂不能複用椎弓，若椎弓完整可通過椎弓向椎體植釘，植入傷椎螺釘尾部儘可能與上下椎弓螺釘尾部在一個冠狀面水平，這有利於釘棒固定後保持對傷椎的限制和推頂作用。
參考文獻（略）
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。