【摘要】目的總結手術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的療效。方法回顧性分析2006年2月~2012年3月手術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷病例11例，男性9例，女性2例，平均年齡48.2歲（29~66歲）。結果平均12個月（3~18個月）隨訪。採用美國脊髓損傷協會（ASIA)分級標準評價脊髓功能，術後脊髓功能均得到不同程度改善（P<0.05)。結論對無骨折脫位型頸脊髓損傷，應用手術治療方式可獲得較好臨床效果。
關鍵詞：CSCIWFD；手術
無骨折脫位型頸脊髓損傷(cervicalspinalcordiniurywithoutfractureanddislocation.CSCIWFD)亦稱無放射影像異常脊髓損傷，是指x線等影像學檢查無骨折脫位，臨床上卻有神經系統受損表現的一類脊髓損傷。隨著MRI的普及，骨科醫師對該類損傷的認識加深，早期手術治療逐漸成為較好的選擇。我科自2006年2月至2012年3月，手術治療以上型別頸脊髓損傷，效果滿意，報告如下：
1、臨床資料
1.1一般資料
自2006年2月至2012年3月，手術治療CSCIWFD並獲得隨訪11例，男9例，女2例關節；平均年齡48.2歲（29~66歲），該組病例6例為交通傷，5例為摔傷或墜落傷。其中兩例為傷後2周後入院。採用美國脊髓損傷協會（ASIA)分級標準評價脊髓損傷程度：A級1例，B級2例，C級3例，D級5例.
影像學檢查，該組病例均行頸椎X線片、CT及MRI檢查，均為無骨折及脫位病例，MRI提示：脊髓水腫7例，脊髓出血或血腫3例，脊髓軟化或空洞1例。
1.2手術方式
手術均由同一組醫生實施。對於單階段及雙階段脊髓損傷均採用前路椎間盤摘除或椎體次全切植骨融合及內固定，對於三個階段及以上脊髓損傷及頸椎管狹窄者均採用後路單開門椎管擴大成形術。該組病例有4例行單開門椎管擴大成形術，其餘均行前路手術。術後常規應用激素及脫水藥3d，術後48h內拔出引流。下肢功能較好者早期下床活動，常規攜帶頸託外固定3個月。隨訪採用門診及電話隨訪，應用ASIA脊髓損傷分級評價脊髓功能恢復情況。
1.3統計學方法
應用SPSS13.0統計軟體進行分析，患者入院時和末次隨訪時神經功能分級行x2檢驗，P值<0.05有統計學意義。
2、結果
手術均順利完成，術後1例患者前路出現腦脊液漏，絕對臥床半月，並行腰椎管穿刺硬膜內建管降低腦脊液壓力後傷口順利癒合。預約來院拍片及電話隨訪。隨訪時間為術後3月至18個月，平均隨訪12個月（3-18個月）。術後末次複查脊髓神經功能ASIA分級：A級1例，B級0例，C級2例，D級6例，E級2例。除完全四肢癱病例術後神經功能無明顯改善外，其餘神經功能術後均改善明顯。與術前比較有統計學差異（P<0.05）。
3、討論
自1982年Pang和Wilberger[1]開始將CSCIWFD作為一種特殊型別進行分析和探討。黨耕町[2]等於1987年開始報告此類脊髓損傷，他們認為成年人該型別損傷多在頸椎退變的基礎上發生，椎管狹窄是頸脊髓損傷的基礎，而外力是脊髓損傷的直接原因。本組病例x線片、CT檢查無頸椎骨折或脫位，表現頸椎不同程度的退變、椎管狹窄(Pavlov值小於0．75)、後縱韌帶骨化等。而MRI可顯示脊髓損傷的嚴重程度、頸椎間盤突出的節段和數量、椎管狹窄的程度和範圍、脊髓水腫、出血輕重和範圍情況等。
近些年來隨著MRI的普及，對CSCIWFD的認識逐漸深入。最早的觀點多為保守治療，一般給於藥物營養神經及脫水，應用激素處理，脊髓功能早期均有改善，但對於手術，早期多認為手術風險大，術後可能導致脊髓損傷加重。但是隨著大量的保守治療，有學者發現保守治療療效並不滿意[3]，而且許多患者脊髓損傷症狀改善一定程度後又開始進行性加重。他們發現對CSCIWFD的非手術治療可使脊髓功能得到一定的恢復，但真正的病理基礎並未解除，脊髓外傷後引起水腫，經過治療得到暫時緩解。而頸椎不穩持續存在．導致恢復過程緩慢甚至惡化。孫宇[4]等對此類患者進行保守治療和手術治療，術後平均隨訪30.3月，結果表明保守治療效果有限，而手術治療對遠期脊髓功能恢復產生明顯積極影響。因此現大多數學者主張手術治療。手術治療目的在於防止或減少脊髓的進一步繼發性損害。本組病例均採用手術治療。
我們在術式選擇上採用以下原則：
一、對於單階段及雙階段脊髓損傷均採用前路手術，行椎間盤摘除或椎體次全切、植骨融合及內固定術。
二、對於三個階段及以上脊髓損傷及頸椎管狹窄者均採用後路單開門椎管擴大成形術。本組病例，7例採用頸前右側入路植骨融合內固定，術後隨訪頸椎融合良好，神經損傷症狀改善明顯。其餘4例採用後側入路行單開門椎管擴大成形術，術後無再關門或門軸斷裂發生，神經症狀改善明顯。有學者建議行後前聯合入路手術，減壓更徹底，但國外進行生物力學研究發現，經過後前聯合內固定的患者，術後存在嚴重後伸不穩定，我們比較謹慎，本組病例未進行後前聯合入路手術。也有學者提出，對於CSCIWFD患者，當壓迫節段侷限、無病變節段不穩定，頸椎人工椎間盤置換也是一種有效策略[5]。我們認為CSCIWFD患者大多數存在不穩定情況，術前很難確定病變階段一定是穩定的，如果採用頸椎間盤置換，我們認為並不能完全保證頸椎穩定性問題，一旦術後出現不穩定側意味著手術為完全達到目的，因此採用該術式需慎重。
在手術時機上，目前尚無一致標準。Mirza等[6]報道，對急性頸脊髓損傷後72h內行減壓和穩定手術，不僅可獲得較快的脊髓功能恢復，還可早期離床活動，便於護理。減少併發症的發生。Mckinley等[7]比較早期手術（72h以內）與晚期手術（72h以後）的患者脊髓功能恢復情況，發現手術時機對脊髓功能恢復無明顯影響，但晚期手術併發肺炎及肺不張等併發症明顯增加。我們認為在傷後(2~7d內)手術比較好,兩天後脊髓水腫基本穩定，手術後脊髓損傷症狀加重等風險會明顯降低。本組病例9例在傷後一週以內接受手術，其餘2例兩週後接受手術，除完全四肢癱病例外，其餘病例脊髓功能改善均明顯。孫天勝等[8]對32例CSCIWFD患者的臨床研究發現，甲基強的鬆龍結合外科減壓對感覺及運動的恢復、對完全及不完全性脊髓損傷患者均明顯優於單純大劑量甲基強的鬆龍或外科減壓組。因此我們對於傷後8h以內的病例我們按照國際急性脊髓損傷研究會（NationalAcuteSpinalCordInjuryStudies,NASCIS)方案，術前採用甲基強的鬆龍衝擊治療，以利於脊髓功能進一步恢復。
總之，對於CSCIWFD作為一種特殊的頸脊髓損傷。只要我們手術方式選擇恰當．手術時機把握好，採用手術治療可取得較好的臨床效果。
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