科室: 骨科 主治醫師 黃永祿

 摘  要

目的  探討關節鏡下應用Rigidfix和Intrafix系統固定自體4股N繩肌肌腱(4SHG)重建膝關節前交叉韌帶(ACL)的手術方法及臨床療效。

方法  ①對2009年6月至2014年06月期間寧夏人民醫院在關節鏡下行前交叉韌帶重建的所有病歷,進行篩選,選取符合要求的25例病例。②全部患者均為在關節鏡下行ACL重建,固定方式選擇股骨側應用Rigidfix系統,脛骨側應用Intrafix系統進行固定;移植物選擇自體4股N繩肌肌腱。③術後隨訪觀察及門診複診檢查期限3-58個月,詢問患者的主訴症狀,並對患者進行查體,包括膝關節的活動度、前抽屜試驗、Lachman試驗檢查,參照Lysholm膝關節評分(見附表1)、國際膝關節文獻委員會(IKDC)(見附表2)膝關節評分標準評價療效。寧夏回族自治區人民醫院骨科黃永祿

    結果  術後經3~58個月的隨訪觀察及門診複查結果,最終所有病例術後效果良好,無嚴重的術後併發症發生。25例患者膝關節活動度恢復正常,2例患者屈伸受限,3例患者膝關節有疼痛症狀,3例患者在作膝關節屈伸活動時膝關節前部有咯吱的響聲;前抽屜試驗隨訪時均陰性,Lachman試驗25例陰性,2例弱陽性;Lysholm評分從術前(34.16±4.99)分提高到術後的(90.66±4.38)分, IKDC 評分從術前(29.87±6.23)分提高到術後的(81.16±3.25)分;採用 Lysholm 評分、國際膝關節文獻委員會(IKDC)評分進行術前與術後3月(a)、6月(b)、12月(c)、24月(d)評分兩兩進行比較,採用兩兩配對t檢驗,t值(Lysholm 評分)分別為3.16(P=0.025<0.05)、14.38 (P<0.01)、28.65 (P<0.01)、29.28 (P<0.01), 差異具有統計學意義;t值(IKDC評分)分別為15.85(P<0.01)、21.20(P<0.01)、47.32(P<0.01)、52.26(P<0.01),差異具有統計學意義。

結論  關節鏡下應用Rigidfix與Intrafix固定系統固定自體4股N繩肌肌腱重建ACL的臨床效果滿意,具有手術可操作性強,創傷小,固定牢靠,術後恢復快等優點。

  關鍵詞  關節鏡;前交叉韌帶;自體4股N繩肌肌腱;Rigidfix橫穿釘;Intrafix可吸收擠壓釘 

前  言

隨著現代醫學的進步與發展,尤其是關節鏡技術應用的日趨成熟,骨科醫師對膝關節前交叉韌帶(ACL)損傷的機制有了更深入的認識,且診療技術不斷提高。ACL是維持膝關節前向穩定的重要組織結構,有制導膝關節的生理運動和限制非生理運動的雙重功能。ACL損傷後幾乎不能自行癒合,如不行手術重建,直接導致一個不穩定的膝關節,引起膝關節功能減弱,膝關節繼發性損傷(包括半月板及關節軟骨損傷)和膝關節的過早退變,臨床表現為膝關節疼痛,打軟腿,行走無力,奔跑及彈跳等運動明顯受限,影響運動水平的發揮及日常生活質量。解決這一病痛的根本方法在於ACL的重建。

關節鏡下進行前交叉韌帶(ACL)重建具有明顯優勢,其定位準確、創傷小,

且可同時處理關節腔內的其他伴發損傷,術後膝關節功能恢復快等優點,目前被視為ACL損傷治療的標準方法。

在前交叉韌帶重建中,移植物的選擇經歷了相當長的發展歷程,目前看來,四股N繩肌腱以其取材方便、腱骨癒合佳、無排異反應等優點贏得青睞,但關鍵的環節是選擇何種固定方式固定移植物,這對手術成功與否及術後重建效果相當重要。對於移植物的不同固定方法爭論很多,並無定論。目前ACL重建的固定方法包括:1.遠離關節面的間接固定法;2.骨隧道內靠近關節面的類直接固定法;3.直接固定法,即自關節內採用不同材料的介面螺釘。每種固定方法均有其優勢,但也有其相對之不足之處,對於採用何種方法固定移植的肌腱,現在國際上仍然沒有一個統一的標準。曾經的腱結固定法,栓樁式固定法因固定不牢靠,易鬆動已漸退出舞臺。而在間接固定法中,具有代表性的Endobutton 固定系統,因其具有不損傷移植物,不受骨密度影響、簡單易行等優點被研究者所青睞,但Endobutton 固定系統仍存在眾多不足。SIEBOLD R 等人[1]研究表明,Endobutton 固定系統固定移植肌腱易產生“笨豬跳”效應和“雨刷”效應,引起骨隧道擴大,導致移植物的鬆弛,關節液易漏入擴大的骨隧道進一步加劇骨隧道的擴大,滑液浸泡移植肌腱,也使腱-骨癒合延遲。近年來,直接及類直接固定技術取得了長足的發展。其優勢是固定更靠近骨隧道內口,從而減少移植物縱向和矢狀位移,減少肌鍵蠕變,防止隧道的擴大。這一固定技術在實踐中得到了應證,也得到了學者與骨科醫師的青睞。Linsalata[2]等通過動物模型研究發現移植物固定點的位置距離ACL解剖起止點越遠,骨隧道擴大率越高,越接近ACL解剖起止點的固定越具有穩定性。而Rigidfix、Intrafix固定系統的發明無疑解決了難題。大量臨床資料證實:股骨端應用Rigidfix的固定較介面螺釘的固定方式更靠近關節線。Rigidfix橫釘固定通過對移植物的懸吊和擠壓固定,保持了移植物與骨隧道全面接觸,提供了可靠的固定強度,可以有效的減少移植物與骨道間縱向運動和橫向位移,從而避免了“笨豬跳”效應和“雨刷”效應;脛骨端應用Intrafix系統具有固定強度大,固定牢靠;螺釘外側的保護釘鞘避免了螺紋對肌腱的切割,增加了與肌腱之間的摩擦力,使其固定更加牢固,同時可使4股肌腱與骨隧道均勻、緊密接觸,接觸面積大,大大提高了腱-骨癒合率,故應用Rigidfix、Intrafix系統行前交叉韌帶重建能夠顯著改善症狀,提高膝關節功能,獲得滿意的療效[3-5]。近年來關節鏡下應用四股N繩肌腱重建ACL技術中Rigidfix與Intrafix固定系統的應用為臨床醫師提供了新的選擇。   

本課題採用關節鏡直視下診斷前交叉韌帶有無斷裂,以此作為篩選符合本課題研究條件的標準,是目前國內外診斷此疾病的金標準。另外,應用Lysholm膝關節、IKDC膝關節穩定性評分作為評價膝關節穩定性指標,也是目前國際上通用的膝關節功能的評價標準,其涉及面廣,評價指標精細,能夠準確反映出患膝功能情況。在國內外眾多文獻中已成為評價膝關節功能的“金標準”。

本研究篩選自寧夏人民醫院自2009年6月至2014年4月間行前交叉韌帶重建的96例患者中,選擇符合條件的25例病歷,均為關節鏡直視下手術,固定方式選擇Rigidfix與Intrafix系統,移植物選擇自體4股N繩肌肌腱重建ACL術,術後隨訪觀察患者膝關節Lysholm 評分、IKDC評分顯著提高,膝關節功能恢復良好,患者全部回到工作崗位。再次驗證了“應用Rigidfix 與 Intrafix 系統重建前交叉韌帶”的有效性和可靠性。研究物件與方法

1  資料與方法

1.1  器材  

    關節鏡系統(史塞克公司),C型臂X光機(日本島津公司),前交叉韌帶重建器械(史塞克公司),RIGIDfix定位系統(強生公司),修腱臺(史塞克公司)等。

1.2一般資料

25例患者中男性17例,女性8例,男女比例1.5:1。年齡 17~53歲,平均37.8歲;運動損傷11例,車禍9例,摔傷7例,均為單側損傷,其中左膝17例,右膝21例。其中22例為急性期損傷,3例為陳舊性損傷;合併後外側結構 (PMC) 損傷8例。21例患者合併不同程度的半月板損傷。術前前抽屜試驗(ADT)及 Lachman試驗檢查25例均為陽性。傷後至手術的時間5天~4個月,平均23d。所有病例術前經查體及影像學檢查診斷為ACL斷裂並均於手術中於關節鏡下確診。

1.3納入標準

(1)所選病例均為首次接受ACL 重建術,移植物選取自體N繩肌肌腱,編織成4股;固定方式選擇股骨側應用Rigidfix系統、脛骨側應用Intrafix系統進行固定,在關節鏡下行ACL重建;(2)對側膝關節正常;(3) 術前X線片及CT檢查證實無關節內骨折、嚴重關節退變及骨質疏鬆症;(4)關節鏡證實為ACL完全斷裂或已鬆弛,功能喪失50%以上;(5)手術均由同一組手術醫師完成。

1.4 圍手術期處理

 圍手術期的準備包括:(1)陳舊性損傷患者經理學檢查及X線片、核磁共振檢查證實ACL損傷並排除相關內科疾病,確認無手術禁忌症後,對患者進行綜合評估,若有股四頭肌萎縮,膝關節屈伸活動受限等繼發症狀,可先期進行膝關節功能鍛鍊,必要時讓康復醫師協助膝關節功能鍛鍊及配合理療,以確保術前膝關節功能良好;(2)急性期膝關節損傷患者行患肢伸直位石膏外固定制動,以減輕急性期炎症反應,一般固定1~2周,可行手術治療。期間讓患者行患肢股四頭肌等長收縮、足背伸趾屈及抬腿練習。

1.5 手術方法

手術由同一高年資手術醫師完成。手術按以下步驟進行:

1.5.1  準備階段:準備關節鏡器械(圖1),麻醉滿意後常規進行前抽屜實驗及Lachman實驗檢查,與患肢大腿上三分之一位置置驅血帶,這樣可避免術中關節腔出血而影響手術視野、延長手術時間。(注意:靜脈曲張患者及心功能不全的患者禁忌使用驅血帶)。使用20ml注射空針於關節腔內注入生理鹽水40~60ml,以擴大關節腔,增加手術操作空間。

1.5.2  膝關節腔探查及併發損傷處理(圖2,3):於膝前內、外側入口置入關節鏡及手術器械,常規順序探查膝關節前、後交叉韌帶,內、外側半月板,關節軟骨面,髕骨,膝關節囊一併探查。如有半月板損傷,則行半月板成形或縫合,膝關節囊損傷時一併修復,以避免術中漏液造成感染及其他併發症。若有關節面軟骨損傷脫落,可作微骨折處理。

1.5.3  髁間窩的準備:關節鏡直視下用攬鉗清理髁間窩外側外側面的脂肪墊及纖維組織,可明確髁間窩大小,髁間窩狹窄時可行髁間窩成形,但須謹慎,若髁間窩不太狹窄,可不行髁間窩成形,不當的髁間窩成形導致髁間窩內異常組織增生,進一步增加髁間窩變窄,發生移植物撞擊的機率增加。

1.5.4  移植物的採集及準備:選擇在脛骨結節內側 25px處,於鵝足腱交界處做一縱行 75px 長的切口,逐層切開,用骨膜刀遊離組織即可見到半腱肌肌腱和股薄肌肌腱的止點,依次遊離半腱肌肌腱和股薄肌肌腱,注意切斷肌腱附帶的腱膜,以防取肌腱時側方腱膜牽引使肌腱變向切斷肌腱,用取腱器取自體半腱肌腱和股薄肌肌腱,肌腱長度一般為22mm~24mm,利用Arthrex ACL重建平臺修整移植物,將修好的肌腱用2#愛惜邦不可吸收線編織成四股(圖3),測量長度和直徑,編制為四股肌腱其直徑不小於7mm;預張15磅×15 min(圖4)。  

1.5.5  骨道的定位與製作:常規將膝關節屈曲90°,脛骨側用ACL定位器(50°~55°)於前內入路置入,脛骨隧道內口選擇位於ACL止點中心點偏後(ACL脛骨橢圓形止點的後1/3交界處)(圖5),先用克氏針從脛骨定位點打入股骨側定位點,常規C臂機下透視(圖6),位置滿意後根據移植物直徑選取合適的空心鑽頭建立脛骨隧道。測量脛骨隧道外口到股骨隧道內口的距離,根據韌帶長度以確定股骨側鑽取隧道的深度,通過脛骨隧道使用股骨定位器打入導針,股骨定位點為髁間窩外壁後緣過頂點前6~7mm處(右膝11點鐘,左膝1點鐘),這一定位點目前被公認為最佳股骨隧道定位點[1]。

1.5.6  移植物的植入與固定:本組病例均採用股骨側單隧道、脛骨側單隧道完成關節鏡下ACL的重建,股骨側應用Rigidfix系統(圖7)、脛骨側應用Intrafix(圖8)系統進行固定。在建立“脛―股”隧道後,將瞄準器髓內部分經脛骨隧道插入股骨隧道內30 mm~40mm,將瞄準器髓外的部分置於膝關節外側,旋轉調整瞄準器的方向,使交叉釘固定的方向通過股骨內、外髁的軸線。通過瞄準器使用鑽頭打入2根套筒,建立交叉釘骨隧道,取出瞄準器,將關節鏡從脛骨隧道插入股骨隧道,用克氏針分別插入2根套筒,觀察交叉釘骨隧道是否與股骨隧道居中交叉通過(圖9),若沒有居中交叉通過,則需再次建立交叉通道。使用帶孔導針將移植物引入“脛―股”隧道(圖10),關節鏡監視下確保移植物股骨端縫合部分完全進入股骨隧道內,且脛骨隧道外側留出移植物,將2枚Rigidfix交叉釘經側方套筒分別打入(圖11),完成股骨端移植物的橫杆固定,牽拉移植物,以確認股骨端移植物固定牢靠。脛骨端採用Intrafix擠壓螺釘固定,牽引脛骨端移植物縫合線,反覆屈伸膝關節20次,整理脛骨隧道外口的四束肌腱,防止在隧道內交錯,理順四束肌腱後,分清2對牽引線在距離脛骨隧道外口適當處打結,安裝Intrafix張力器(25 N),在屈膝20°~30°後抽屜位,將十字擴孔器沿脛骨隧道方向擊入擴孔,深度為30 mm,同樣張力下頂入Intrafix系統可擴張不吸收內套,旋入Intrafix擠壓螺釘,深度為30 mm (圖12)。

1.5.7  術後處理:關節鏡下對重建的ACL進行觀察,有用鉤針探視重建的ACL的緊張度,同時活動膝關節,觀察是否存在有撞擊現象。徹底沖洗膝關節腔,常規放置負壓引流管,縫合傷口,患肢加壓包紮,患肢伸直位石膏外固定。間斷冰敷12小時。術後24小時拔出引流管後即可行股四頭肌等長收縮、足背伸、趾屈及抬腿練習。

1.6 合併傷處理 

本組38例患者中,伴有合併傷者均選擇同期手術治療:27例半月板不同程度損傷的患者,11例半月板邊緣繼發性損傷者行邊緣修整術;5例撕裂較嚴重,損傷已延伸至半月板邊緣,行次全切除;8例半月板鬆弛,且大部遊離,行部分切除;3例半月板外側 10% ~ 20% 縱行撕裂,且內側部分完整者行修復縫合術;2例患者關節鏡下發現有盤狀半月板,即行半月板修整術,7例患者有半月板翻轉卡於關節腔內,術中行半月板復位術;11例患者合併側副韌帶損傷、內側結構、後外側結構損傷,8例損傷較輕的患者未作處理,3例側副韌帶(MCL) 損傷 3 度以上者行加強縫合修補術。

1.7 術後處理及康復

所有患者術後即行患肢伸直位石膏外固定制動,這樣既可減輕術後創傷反應,也可避免部分患者術後關節伸不直的情況,術後第二天即可換藥,拔除引流器,讓患肢開始行股四頭肌等長收縮肌力訓練,患側足背伸、趾屈鍛鍊及抬腿練習。術後1周去除外固定石膏,患肢佩戴卡盤調節支具,調節為屈30°位,伸0°位,開始在能耐受疼痛的情況下佩戴支具扶拐行走,進行無痛的膝關節主動屈伸活動。術後3周內調節卡盤支具,使膝關節屈曲角度不超過90°,3周(圖15)後患者可以扶拐逐漸增加負重行走,逐漸增加膝關節屈伸活動和肌力鍛鍊。術後6周(圖16)時膝關節屈伸活動度可達到屈130°,伸0°,棄拐逐漸完全負重行走,同時加強肌肉的應激性、協調性的訓練。休息時可去掉支具,行走鍛鍊及夜間睡眠時佩戴支具。3個月後去除支具,患者可恢復辦公室工作;術後6個月根據患者實際恢復情況可進行騎行自行車及慢跑練習,術後9~12個月恢復正常體育運動。

1.8  隨訪與評估

本研究對選擇的病例進行術前、術後3月、6月、12月、24月的一般情況隨訪及門診複診記錄(包括攝像資料),記錄內容包括術後有無併發症(包括傷口癒合情況、有無感染、關節腫脹、關節腔積液及深靜脈栓塞(DVT)等)、膝關節活動度及患肢肌力等。關節穩定度檢查包括前抽屜試驗、Lachman實驗。採用 Lysholm 評分、國際膝關節文獻委員會(IKDC)評分進行術前與術後3月(a)、6月(b)、12月(c)、24月(d)評分兩兩進行比較。同時記錄患者對術後恢復滿意度及返回工作崗位情況。對以上記錄資料進行綜合分析評估手術效果。

2   統計方法

    收集資料即Lysholm評分及IKDC評分結果均以SPSS12.0 統計學軟體進行統計學分析,計量資料以均數±標準差()表示,多組比較採用單因素方差分析,組間比較採用t檢驗,計數資料採用X2檢驗,相關性分析採用Pearson相關係數檢驗及多元線性迴歸分析,P取雙側,以P<0.05認為有統計學意義。< span="">

 結  果

    隨訪的所有病例術後膝關節不穩症狀消失,傷口一期癒合,無感染及深靜脈栓塞等嚴重併發症。5例患者術後關節腫脹,關節腔內有積液,均給予關節腔穿刺抽液,3例積液完全吸收,2例再次產生積液,並關節疼痛,給予關節腔注射“2%利多卡因2ml+曲安奈德混懸液”,積液完全吸收,疼痛消失;1例術後3個月仍關節僵硬,屈90°,伸10°,規律膝關節功能鍛鍊,無明顯效果,再次入院後行關節鏡下探查發現關節腔內大量滑膜增生、粘連,形成粘連帶,部分卡於關節腔內,術中行增生滑膜拋削切除,關節囊鬆解,並手法行膝關節屈曲功能鍛鍊,膝關節屈曲即可達到130°,術後經規律練習,膝關節屈曲完全恢復正常;1例患者術後膝關節僵硬,屈70°,伸30°,出院鍛鍊3個月後,膝關節仍僵硬,再次入院後採取關節後側入路,關節囊切開鬆解手術方法,術中膝關節曲度為120°,術後再次僵硬,功能鍛鍊無效,第三次給予麻醉下手法屈曲鬆解後伸直位石膏外固定2周,2周後拆除石膏,膝關節可完全伸直,屈曲90°,再次行股神經麻醉阻滯後在病房內手法屈曲鬆解,效果明顯,2周後膝關節活動度基本再次,屈120°,伸0°,無膝關節腫脹、疼痛等症狀發生;2例隨訪半年後有膝關節疼痛,與寒冷刺激相關,膝關節功能良好,未作特殊處理。所有患者均返回工作崗位,隨訪時查體前抽屜試驗全部陰性;Lachman試驗36例陰性, 2例弱陽性(見表1)。術後3個月Lysholm評分及IKDC評分較術前提高,術後6個月複查顯著提高。評分資料經t檢驗,差異有顯著性意義(P<0.05)(見表2)。< span="">

表1檢查評價指標

關節穩定性

前抽屜試驗                         Larchman試驗

陽性(例數)    陰性(例數)       陽性(例數)   陰性(例數)  

術前           38             0               38              0

術後3個月      0             38              0(弱陽性2例)  36                         

術後6個月      0             38              0               38

術後12個月     0             38              0               38

術後24個月     0             38              0               38

注:術前、術後膝關節穩定性檢查獲得滿意效果

表2    術前與隨訪時患膝Lysholm評分、IKDC評分兩兩比較 (n=38 )

      

    方法        術前 

                        術後

     a             b              c              d

    Lysholm  34.16±4.99   43.29±3.20   65.19±4.59~  84.82±4.29~   91.06±4.38~

t                             -3.16         -14.38          -28.65          -29.28

P                              0.025         0.000           0.000           0.000

IKDC     29.87±6.23  59.28±5.26   69.36±4.33~   79.11±4.39~   81.16±3.25~

t                            -15.85        -21.20           -47.32          -52.36

P                             0.000         0.000            0.000           0.000

注:~P<0.05,與術前相應評分比較< span="">

討  論

基於關節鏡技術的發展,在ACL重建手術中,移植肌腱牢固可靠的固定是手術的薄弱環節,並且對手術效果具有決定性的影響[7]。本組病歷關節鏡下應用Rigidfix和Intrafix系統固定自體四股N繩肌腱行前交叉韌帶重建,術前、術中、術後進行精心準備,移植物選取適當,固定方式優良,手術效果滿意。

4.1  圍手術期的準備:

本組病例在圍手術期即進行干預,這對手術的順利進行、術後的康復及恢復的快慢相當重要,有2位患者術後出現膝關節僵硬,功能恢復差,與患者膝關節損傷機制及術前未進行充分膝關節功能鍛鍊有關聯。分析原因2位患者均為車禍傷,患膝均有複合損傷,術前因疼痛未規律行膝關節功能鍛鍊,術後鍛鍊更為困難,這可能是患者術後恢復差的原因。

本組患者急性期膝關節損傷均行患肢伸直位石膏外固定制動,一般固定1~2周,可行手術,術後同樣行患肢伸直位石膏外固定制動,這樣即可減輕急性期膝關節炎症反應,減少術後感染機會。另外,觀察表明,不做患膝伸直位固定的患者,術後膝關節往往完全伸直困難,有5°~3°的屈曲,給予膝關節壓迫伸直鍛鍊,效果也不明顯。陳舊性膝關節損傷患者,多有股四頭肌萎縮,術前進行充分的患膝功能鍛鍊,以讓膝關節周圍肌肉增加力量,這為術後膝關節更加穩定打下基礎。

4.2  手術中的注意要點:

本組研究病例中3例患者進行後外側結構加強修補縫合術,選擇修復的目的在於後外側結構損傷會造成膝關節軸向不穩,患者小腿向外旋,若單純進行前交叉韌帶重建而不進行後外側結構修復,小腿在運動過程中會外向旋轉,造成重建韌帶反覆向外側牽拉,最終會使重建韌帶失效。

在建立股骨主隧道與2個橫向交叉釘骨隧道時,要反覆確定2個交叉釘隧道是否與股骨隧道居中交叉通過,本組病例中有3例在拔出交叉釘後用關節鏡進入股骨髓內,用克氏針進入交叉釘隧道觀察時出現一個交叉釘隧道與股骨隧道偏離的情況,遂再次調整瞄準器,以確保位置正確後再次建立交叉隧道並確認兩隧道居中垂直交叉。分析術中兩隧道不居中通過的原因,出現問題的患者都為青年患者,骨質較硬,擊打交叉釘時出現釘頭滑動,偏離原先定位的位置。若不仔細進行確認,會使Intrafix橫穿釘擊入隧道時不能從移植物中心通過,或完全不能通過移植物,造成固定失敗或術後膝關節運動時斷釘,移植物脫出骨隧道,造成不能挽回的損傷。

4.3  移植物的選擇:

ACL重建術中,移植物的選擇相當重要,其必須具備足夠的抗拉強度,能夠克服迴圈負荷下移植物的位移,且有利於肌鍵與骨道癒合。在北美等地,移植物採用骨-臏腱(中1/3)-骨(BPTB)相當流行,因其有具有足夠的強度,容易固定,腱骨癒合時間短、固定牢靠,作為重建的移植物,曾經成為國際上前交叉韌帶重建的金標準[8] 。雖然大量的研究報道表明BPTB與N繩肌腱在重建交叉韌帶後在臨床效果上並無太大差異[9-11],但研究發現使用BPTB重建前交叉韌帶的患者術後會出現眾多的併發症,如易引起髕骨關節炎、髕骨骨折、髕下脂肪墊纖維化、髕腱攣縮、跪行髕前疼痛,影響青少年髕骨發育[12-13]。因此,BPTB在前交叉韌帶重建術中的應用受到了一定限制。自1989年Billottid首次完成關節鏡下應用單股半腱肌肌腱重建前交叉韌帶至今,在前交叉韌帶重建術中,利用N繩肌腱作為移植材料的技術已取得了長足的發展[14]。目前,關節鏡下應用自體N繩肌腱重建ACL的手術方式,已經成為廣大學者的共識。本組研究中,病例選擇4股自體N繩肌腱具有較多優點:(1)取材方便,患者容易接受;(2)其抗拉強度為正常ACL的2.5~3倍,完全達到ACl替代物的力學要求;(3)術後併發症少,明顯減少髕股關節彈響,幾乎沒有跪地膝關節疼痛,創傷性關節炎發生相當低,對髕骨發育幾乎無影響;(4)自體移植物無排異反應,植入骨道固定後腱骨癒合快。因此術後隨訪時IKDC主觀評分相對較高。另外,我們選擇編織肌鍵移植物的直徑大於7mm,目的是保證Intrafix橫穿釘緊密擠壓固定的效果;肌鍵編織縫合線間距保持在25px,不要太密集,因為編織線為不可吸收線,編織太密不利於腱骨接觸和癒合。

4.4  殘端的保留與否:

目前是否保留殘留的ACl,仍然存在較多爭議。研究發現,術中保留前交叉韌帶剩餘部分,這對重建的移植物獲得早期血運,並且建立及神經組織的長入具有促進作用,而且韌帶殘端保留了其中的神經組織和機械感受器, 利於術後本體感覺恢復[15-17]。目前在ACL重建中,保留交叉韌帶剩餘束已被大多數骨科醫師所認同。本研究的所有病例在術中儘量保留前交叉韌帶殘端,在重建結束時使殘端覆蓋於重建的移植物上,這也是本組病例最終IKDC評分及Lysholm評分二種膝關節功能評分均獲得顯著提高、關節功能恢復滿意的重要原因之一。

4.5  移植物固定方式的選擇:

前交叉韌帶重建中移植物固定方式的選則一直是相當棘手的問題,國內外的學者及骨科醫師通過大量的動物模型及臨床應用研究,在於其它固定方式相比較,Rigidfix、Intrafix系統固定優良,臨床效果令人滿意。Kousa等[18]應用特製裝置固定動物模型,採用6種內固定方式固定移植物,進行力學、理學及影像學分析,研究發現Intrafix系統從4股肌腱中心進行擴張擠壓的隧道內固定方式牢固度最佳。Blagojević Z [19]等在臨床中應用Rigidfix系統重建前交叉韌帶,術後經過對患者長期的隨訪觀察,所有患者術後效果良好,認為這一技術值得推廣。王先泉等[20]在關節鏡下應用Rigidfix和Intrafix系統固定N繩肌腱重建前交叉韌帶術,術後對患者患膝活動度、臨床症狀、體格檢查、MRI檢查以及Lysholm評分術前術後分別進行隨訪比較,提示臨床療效明顯,症狀顯著改善。張少戰[21]等人通過大量的動物模型及臨床手術研究,認為Rigidfix系統、Intrafix系統具有減少“雨刷效應”、 實現360度全方位移植物與骨的結合固定強度大,固定牢固可靠,促進腱- 骨癒合、避免切割肌腱等優點。

本研究採用Rigidfix、Intrafix系統固定自體四股N繩肌腱,在術中通過測量及術後的MRI檢查發現,Rigidfix、Intrafix固定方式靠近關節面,更接近正常前交叉韌帶的解剖止點。隨訪時分別從患者的主觀感覺、恢復運動狀況、醫生查體評價等方面評估患膝的功能,採用膝關節穩定性檢查包括前抽屜試驗、Lachman試驗,膝關節穩定性評分包括Lysholm評分、IKDC膝關節功能評分進行評定。研究結果發現術後3個月患膝活動度增加,臨床症狀改善,Lysholm、IKDC膝關節功能評分較術前提高,術後6個月以上指標明顯提高( P < 0.05)。充分證明了Rigidfix、Intrafix固定方式的可靠性,是值得推廣的技術。

4.6  術後的康復  

關節鏡手術後常用的是運動療法,配以適當的物理和心理療法 [22]。目的是為了更好、更快地恢復患者的膝關節功能,儘早恢復工作及參加體育運動,提高生活質量。本組患者術後均制定康復治療計劃,採用手術醫師指導與康復科醫師康復理療相結合的術後延續性治療措施。我們認為,ACL重建術後即行患肢伸直位石膏外固定1周,有利於減少創傷反應,同時避免部分患者術後膝關節無法完全伸直及伸直困難的情況,在耐受疼痛的情況下及時行股四頭肌及N繩肌等長收縮、患側足背伸、趾屈鍛鍊可避免患肢肌肉進一步萎縮,增強膝周肌力,增加了膝關節穩定度,預防並減少患肢深靜脈血栓形成的風險。1周後改換屈度調節支具,進行個體化漸進性的肌力和關節負荷訓練,明顯促進了關節功能的恢復,增強了手術療效。

結  論

    在前交叉韌帶重建手術中聯合使用Rigidfix和Intrafix系統固定移植腱是近幾年才開展起來的新的肌腱固定技術。本研究38例患者在ACL重建中均採用Rigidfix、Intrafix系統行自體N繩肌腱移植物固定,隨訪觀察取得了滿意的臨床效果,均回到工作崗位中,且大大提高了生活質量。這一成果的取得是多方面因素的結果,但Rigidfix系統和Intrafix系統是手術成功的關鍵,其具有手術操作簡單、創傷小、移植物固定可靠、術後恢復快等優點。 


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