近日，美國奧爾巴尼醫學中心疼痛診療中心主任CharlesE. Argoff醫學博士和波蘭俄勒岡健康與科學大學醫學和醫學資訊學與臨床流行病學系教授RogerChou醫學博士就優化阿片類藥物處方問題提出了11點建議。
1. 藥物濫用具有遺傳危險性嗎，有基於患者家族史的關於藥物濫用的統計學風險計算器嗎?
目前沒有簡單的基於遺傳學或家族史的評估藥物濫用風險的方法。對雙胞胎的研究發現藥物成癮的遺傳程度為40％~70％，同時取決於被評估的藥物。一級親屬的風險要高於其他親屬，但還不清楚如何長期、可靠的評估其他親屬的風險程度。此外，沒有關於成癮的孟德爾遺傳模式，其遺傳關係可能非常複雜。藥物濫用的風險還取決於環境(如：暴露)和其他因素。
當患者開始接觸阿片類藥物時，既往藥物濫用史可能是其將來出現濫用的最強危險因素，當然家族史也是個很重要的危險因素，但程度要弱一些。
目前有一項工具可以大致評估阿片類藥物誤用和濫用的風險——阿片類藥物風險評估工具(OpioidRisk
Tool)，家庭和個人因素都將參與藥物濫用的危險分層。
2. 什麼樣的患者和治療措施會導致阿片類藥物相關的精神障礙?
阿片類藥物所致精神障礙的最大危險因素是阿片類藥物使用史或其他藥物濫用史。家族性藥物濫用史是另一項重要危險因素。一些研究提示抑鬱症和其他精神合併症、年齡在20~40歲、青春期前遭性虐待的女性等均是危險因素。另一些研究認為軀體化症狀也是危險因素。
在治療方面，使用短效或長效阿片類藥物、特定阿片類藥物或劑量(儘管劑量可能會導致劑量依賴性的意外過量)，這些因素與藥物濫用之間的相關性尚不明確。
3. 阿片類藥物對認知和駕駛能力產生哪些方面的影響呢?
阿片類藥物會使認知遲緩，反應能力和注意力下降，尤其是剛開始服用和改變劑量時。然而，有些研究通過模擬駕駛測試發現，服用穩定劑量的阿片類藥物並不會損害駕駛能力。其他研究也認為長期服用穩定劑量的阿片類藥物並不增加機動車事故發生率。但應該告知患者，阿片類藥物具有影響認知、駕駛和工作安全的潛在風險，當出現損害時應避免駕駛，同時避免服用其他可以影響認知和駕駛的物質和藥物，在剛開始服用阿片類藥物或更改劑量時應避免駕駛。
4. 是否可以通過長期服用短效或長效阿片類藥物來控制慢性疼痛?
儘管長效，持續使用阿片類藥物被建議用於治療慢性疼痛，但並無證據表明它們比短效藥物或按需給藥更具優勢。長效、持續使用阿片類藥物的優勢在於減少血藥濃度的波峰和波谷(理論上可以減少藥物成癮或戒斷綜合徵)，以及更持久的疼痛控制。但長效，持續使用阿片類藥物很可能會導致耐受，並使藥物劑量逐漸增加。尚無研究表明長效阿片類藥物比短效阿片類藥物能更有效緩解疼痛。
底線是兩者都可以使用，若患者對短效阿片類藥物效果良好時，沒有必要將其更換至長效阿片類藥物，反之亦然。
儘管一直宣稱長效阿片類藥物的受益，但至今沒有研究認為慢性疼痛患者接受長效阿片類藥物後所獲得的疼痛緩解要優於短效阿片類藥物。事實上，至少有一項“頭對頭”研究得出相反的結論。每個患者的慢性疼痛都可以通過不同的阿片類藥物治療方案得到解決。我們所要做的就是確定哪種治療方案更適合該患者。
5. 是否有證據表明長效阿片類藥物對慢性疼痛有效?
目前支援長效阿片類藥物能有效治療慢性疼痛的證據相當有限。至今沒有一項超過6個月的關於阿片類藥物與空白對照的隨機研究，且大部分患者的治療時間都少於6周。一項Cochrane回顧研究，來自非控制性研究的資料很少(例如：臨床研究中患者被隨機分配至阿片類藥物組，隨後隨訪至研究結束)，其中部分患者長期服用阿片類藥物且得到持續疼痛緩解，儘管很大一部分患者因藥物副作用或無效而中止治療。因此，將來需要更多長期對照研究來進行長效阿片類藥物與其他療法(空白對照，不含阿片類藥物或非阿片類替代)的對比分析。
以人群為基礎的對照研究，是通過設計、忽略個體反應來體現。如果想知道患者對阿片類藥物反應良好的時間是1年、2年或是多年，以及療效不好的時間，此時這種對照研究經常被忽略。因此，需要設計一個與臨床結合更緊密的方法來研究這個問題。
6. 支援多模式治療疼痛的證據有哪些?
對於伴有功能障礙的慢性疼痛，多學科合作的康復治療——一種多模式的治療方案，包括物理治療、心理治療(如：認知-行為療法)以及其他療法之間的整合，被證實比單一模式的治療方案更加有效。對於下腰痛，當患者不伴下肢放射痛時，多學科合作的康復治療與椎間融合術的療效相當。
對於大部分患者而言，沒有太多證據表明多種干預手段的累積效果要優於單一一種或少數幾種，尤其當患者伴隨急性疼痛時。當患者出現慢性功能障礙性疼痛且單一干預治療無效，或存在可能發展至慢性功能障礙性疼痛時，多模式治療方案可讓患者更加受益。
遺憾的是，以上推薦的多模式疼痛治療方案，很少被大樣本量的前瞻性研究所報道。許多研究發現單一干預手段很難令大部分患者的慢性疼痛完全緩解或明顯緩解。
7.
有內科醫生治療疼痛通常是通過增加第二種阿片類藥物，而不是增加初始藥物的劑量。對於改變這種既導致護理混亂又不能改善患者感受的做法，有什麼建議嗎?
這很容易通過電子處方記錄進行標記，進而引起醫生的注意，這樣他們就會維持一種阿片類藥物而不是更多。有些患者完全可以通過單一阿片類藥物而受益，經驗表明最佳做法是一種阿片類藥物作為長效藥物(如：芬太尼貼劑)，另一種阿片類藥物用於治療爆發痛(如：短效的奧施康定或羥嗎啡酮)。近來臨床上逐漸對一種新劑型感興趣，即將嗎啡和奧施康定聯合，有研究認為這種聯合可以增加療效。目前這種配方尚未得到美國FDA的批准。
8. 母餵養乳時可以使用丁丙諾啡嗎?
在母乳餵養期間服藥，是產婦與醫生之間討論的一項非常重要的話題。在母乳餵養期間是可以繼續使用丁丙諾啡的，因為丁丙諾啡在母乳中的含量很低，因此新生兒體內的含量也很低。當母親服用美沙酮或丁丙諾啡時，很多新生兒可能會出現戒斷綜合徵，而母乳中少量的丁丙諾啡可能會減弱這種反應。
9. 該如何避免阿片類藥物導致的痛覺過敏?
目前對痛覺過敏的患病率、臨床影響，以及如何避免其發生的認識都非常有限。在臨床實踐中，很難區分痛覺過敏和藥物耐受。一些證據表明痛覺過敏在使用相對大劑量的阿片類藥物時發生，當低於每日120mg嗎啡等效劑量時，則相對少見。一些研究認為阻斷NMDA受體(如：右美沙芬，氯胺酮或美沙酮)或許可以抑制痛覺過敏，但基於該目的而推薦使用這些藥物之前還需要大量的研究，因為這些藥物都有自身潛在的風險。目前沒有高質量的研究來支援或反駁這些觀點。
10. 給患者提供疼痛治療的非內科醫師(如：心理治療師，物理治療師，藥師，護士)，該如何與內科醫師通力合作?
非內科醫師也應該讓患者知道自我保健和運動的重要性，同時避免強化消極行為，比如：恐懼迴避和災難化。同樣，內科醫師和職業理療師都不應該過分強調影像學的發現(如：腰部的退行性改變)，這些改變很常見而且與疼痛的關係很微弱，但應強調運動的重要性，而且運動不會進一步傷害腰部。一致的治療意見能敦促患者開始運動，功能隨之改善。
當非內科醫師對阿片類藥物治療方案存在顧慮(如：患者得到其他醫師的方案)，或患者的療效不佳時，應與內科醫師溝通，這樣能幫助內科醫師制定將來的治療方案。
溝通和相互尊重對方的治療原則和方案至關重要。鑑於沒有一種單一治療方案適用於所有人或者治癒患者，以及個體化治療的重要性，尤其是最後一點在目前的藥物治療原則中經常被忽視。相互間的良好溝通能讓患者在其治療中更多獲益，不能“不假思索的贊同”治療一定會有效。
最後，應意識到每一項干預都是如何幫助患者的。例如：在慢性疼痛的多模式管理中，阿片類藥物發揮了怎樣的作用?物理和職業治療、侵入性疼痛治療、或認知-行為療法都起到什麼樣的作用?大部分人都知道，通常不是僅靠一種治療方法就可以治癒患者，在患者的治療策略中，對這些不同觀點進行整合是非常有價值的。
11. 如何處理那些成癮患者的求醫行為?
這類患者是公認的難以處理的一群患者。應該認清一點，阿片類藥物只是慢性疼痛藥物治療中的一種。當患者出現上述行為時，可以考慮其他適當的非阿片類藥物治療，當然也可以考慮非藥物治療手段。應該人道、安全的處理這部分患者。
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