美國心臟病學會(ACC)和美國心臟協會(AHA)11月12日釋出了最新版降低心血管風險臨床實踐指南，要點包括：不再推薦具體的血脂治療目標值，建議同時評估10年和終生心血管疾病風險，以及在估算心血管疾病風險時將卒中納入考慮範圍。
撰寫這部指南的是曾經名為成人治療專家組(ATP)Ⅳ的血脂專家組。這部調脂治療指南將不可避免地受到巨大關注，原因是它不再推薦將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降到特定的數值，而改為根據心血管疾病和卒中風險的增加程度使用已被證明可降低這些風險的藥物。
專家組總結：“這部指南採用他汀治療強度――而非LDL-C或非HDL-C目標值――作為治療目標，基於來自隨機對照試驗的大量證據確定了中至高強度他汀治療可安全降低動脈粥樣硬化性心血管事件風險的4類人群。”
指南編撰委員會主席、西北大學心血管內科的Neil J. Stone博士指出，這部調脂治療指南帶來了“對LDL和非HDL膽固醇治療目標的新視角”，確定了可將中至高強度他汀治療作為一級或二級預防的4類患者。“儘管進行了廣泛的文獻複習，但我們未能找到確鑿證據來支援繼續使用特定的LDL-C和非HDL-C治療目標。”
既往的指南推薦心血管高危者將LDL降至100 mg/dl以下，並建議極高危患者將LDL降至70 mg/dl或更低。
這一系列的臨床實踐指南最初是由國立心肺血液研究所(NHLBI)主持修訂的，今年上半年改由AHA和ACC負責。ACC主席、加州大學洛杉磯分校David Geffen 醫學院的John Gordon Harold博士在新聞釋出會上介紹，在2011年以來的最佳臨床試驗和流行病學研究的基礎上，除了血脂管理之外，這部“千呼萬喚始出來”的指南還聚焦於評估心血管風險、改變生活方式以降低心血管風險，以及成人超重和肥胖的管理。
調脂治療
Stone博士指出，現有證據支援在心臟健康生活方式的基礎上採用“適當強度”的他汀治療以降低風險。推薦接受“高強度”他汀治療(使LDL降低至少50％)或“中強度”他汀治療(使LDL降低約30％~49％)的4個“主要的他汀獲益人群”包括：
・臨床動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)。
・LDL-C明顯升高至≥190 mg/dl，包括家族性高脂血症。
・糖尿病，年齡40~75歲，無臨床性ASCVD，LDL水平介於70~189 mg/dl。
・無臨床性ASCVD或糖尿病，年齡40~75歲，LDL水平介於70~189 mg/dl，估計10年ASCVD風險≥7.5％(通過計算整體心血管風險評分來判斷，使用風險評估指南工作組提出的、已被納入指南的公式)。
“我們認為，某些人群，如那些曾發生動脈粥樣硬化事件和LDL-C水平極高的患者……從高強度他汀治療中獲益最大，如果他們能耐受的話。”Stone博士指出：“對於風險評分≥7.5％但尚未發生心肌梗死(MI)或卒中的患者，分析得出了強有力證據，表明治療可以阻止或預防這些事件，在高危患者中甚至可以降低總死亡率。”
採用特定目標值常常可能導致某些人群治療不足或治療過度，例如加用增益價值尚未得到證實的藥物。現有資料不支援採用某個具體的目標值，而是支援臨床醫生“對最可能獲益的患者運用恰當強度的他汀治療以降低動脈粥樣硬化風險”，非他汀治療“在心臟病發作和卒中的預防中，相比其不良反應，並不能提供可接受的CVD風險降低的獲益”。
心血管風險評估
編撰委員會共同主席、西北大學預防醫學系主任Lloyd-Jones博士指出，評估成人心血管風險的指南包括整體風險評估工具，後者“可以提供定量的臨床評估以指導臨床治療”。
指南建議，在評估10年風險的同時還應評估終生風險。10年風險方程式可預測MI和卒中的風險，而先前的風險方程式只關注冠心病事件風險。Lloyd-Jones博士指出，“我們很快意識到，假如不把卒中風險納入到評估演算法中，就會遺漏相當一部分的風險”，這在女性和黑人患者中尤為重要。
估計終生風險在識別10年風險較低“但具有不健康的生活方式或危險因素，實質上發生心血管疾病的遠期風險較高”的年輕患者方面可能尤其有用。
針對非西班牙裔白人和針對黑人的風險方程式以NHLBI資助的人群研究的資料為基礎，包括年輕成人冠狀動脈風險發展研究(CARDIA)、社群動脈粥樣硬化風險研究(ARIC)、心血管健康研究(CHS)，以及Framingham心臟研究。
使用這些方程式要求輸入年齡、性別、種族、總膽固醇和HDL-C水平、血壓、降壓治療狀態，以及目前吸菸和糖尿病狀態。這些被確定為10年風險的最佳預測因素。
研究者還考慮了其他風險標記物，但由於支援證據不足而未將其納入方程式。在獲得足夠多的相關資料並開發出針對西班牙裔、亞裔，拉丁美洲裔等人群的風險預測方程式之前，將暫時對這些族裔的人群使用白人男性和女性的風險方程式。
基於對新型風險標記物相關文獻的複習，工作組認為，假如上述方程式未能得出確切結果，“可以考慮”用4個標記物來優化風險評估：一級親屬早發心血管疾病家族史、冠狀動脈鈣化評分、高敏C-反應蛋白(CRP)檢測值，以及踝肱指數檢測值。
沒有足夠證據支援使用其他的標記物，而且“我們明確反對進行頸動脈內膜中層厚度測量”，原因是有證據表明，該檢測並不能帶來額外獲益。
該指南還介紹瞭如何將風險評估融入臨床實踐，包括一份可用來計算風險的Excel電子表格。另外，可將風險方程式編制到電子健康檔案中去。
退伍軍人健康管理局全國心臟病學代理主任、科羅拉多大學內科學教授John Rumsfeld博士認為，新指南關於調脂治療的建議是“對航向的修正”，而不是方向上的根本性變化。
“這部指南是基於對證據的客觀評價，而且證據很明確：沒有證據支援以特定的血脂水平為治療目標。然而，有明確且強有力的證據顯示，應當對心臟病和卒中風險升高者使用他汀類藥物。新的治療方法更加以患者為中心;治療物件是最可能從長期用藥中獲益的個體;它關注的是用有確切效果的藥物降低這些個體的風險;新方法還能通過減少反覆檢查和使用額外的、效果未獲證實的藥物而降低了患者的負擔。”
早在1年前，退伍軍人事務部(VA)醫療系統就已不再將LDL-C降至100 mg/dl以下作為全國績效評價指標，而是採用了類似新指南推薦意見的績效評價指標，強調對風險增高的患者使用他汀類藥物。
“從治療達標到降低風險的變化會減少使用未經證實的藥物過度治療患者的情況，並可減少反覆血液檢測和服用額外藥物給患者和醫療系統帶來的負擔。”儘管臨床醫生可以一開始會對這部新指南感到驚訝，但Rumsfeld博士相信他們將會樂意接受這種觀念的改變。臨床醫生“很快會發現新方式反映了現有證據，並且可以簡化臨床治療”。
管理生活方式以降低心血管風險
編撰委員會的另一位共同主席、科羅拉多大學內科學教授Robert H. Eckel博士指出，另外兩項指南推薦意見分別關注了生活方式管理和超重、肥胖管理。生活方式管理指南方面推薦了心臟健康膳食模式：包括水果、蔬菜和全穀物，限制飽和脂肪、反式脂肪和鈉鹽攝入，並且以相應的體力活動作為膳食建議的補充。
關於體力活動的建議主要基於2008年健康與人類服務部(DHHS)的報告，後者支援每週至少3~4天進行30~40分鐘的中至高強度體力活動。
對於能從較低血壓中獲益的人，新指南建議每天鈉攝入量不超過2,400 mg (之前推薦美國成人每天鈉攝入量不超過3,600 mg)，同時指出每天鈉攝入量≤1,500 mg與更大幅度的血壓降低有關。
成人超重和肥胖的管理
編撰委員會共同主席、路易斯安那州立大學的Donna Ryan博士介紹，關於成人超重和肥胖的管理建議是與肥胖學會共同制定的，涉及5個主要領域，包括體重管理的治療演算法，以幫助初級保健醫生確定體重管理方案。新指南可以幫助初級保健醫生確定哪些患者需要減重、需要減輕多少體重、減重的益處、最佳膳食、生活方式干預的效果，以及減肥手術的獲益和風險。
建議包括將體重指數(BMI)作為“快速、方便的首要篩選步驟”使用，以確定可能發生肥胖相關健康問題的患者，並且將腰圍作為ASCVD風險、2型糖尿病和全因死亡的指示劑。
由於理想的減肥飲食尚未確定，臨床醫生應推薦熱量攝入較低的飲食，而且飲食型別“應當真正根據患者的喜好和健康狀況來確定”，例如對超重的高血壓患者採取低熱量、低鈉飲食。
另一項建議是採取綜合性減重措施，包括飲食和體力活動，進行至少6個月的諮詢――理想情況下應當由經過訓練的專業人士通過現場小組或個別輔導進行至少1年的諮詢。
減肥手術可以作為BMI≥35 kg/m2且有合併症的患者，或者BMI≥40 kg/m2的患者的減重選擇。雖然藥物治療是一個“關鍵”領域，但新指南並未就藥物減重提出建議，原因是在開始制定新指南時，西布曲明(已被撤市)和奧利司他是唯一在美國獲准用於減肥的藥物。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。