近日，Stroke雜誌上，發表了最新版AHA/ASA(美國心臟協會/美國卒中協會)卒中一級預防指南，旨在為首次卒中的有效預防，提供廣泛而又及時的循證性建議。
在美國，每年有近795000人罹患卒中，其中約610000名患者為首次發作。目前，卒中在美國，被列為第四大致死性原因。全球範圍來看，過去40年間，高收入國家，卒中發病率下降42％，但在中低收入國家，卒中發病率增加幅度超過100％。現如今，中低收入國家卒中發病率，遠超發達國家。
另外，卒中是導致功能性障礙的主要原因，它不僅改變了患者的生活，還給家庭成員以及看護著的生活帶來影響。儘管，目前可以通過再灌注療法等，治療急性缺血性卒中患者;但有效的預防措施，仍是降低卒中負擔的最佳方式。鑑於超過76％的卒中為首次發作，可知卒中的一級預防尤為重要。因此，本文總結了已經明確的，以及新發現的卒中風險因素，對詢證性建議進行歸類與闡述。
一、首次卒中風險的評估(建議)
使用卒中風險評估工具(如AHA/ACC CV風險計算工具)，是合理的;因為這些工具有助於鑑定能夠從治療性干預手段中獲益的患者，以及不能通過單一風險因素治療的患者。這些計算工具，能夠提醒臨床醫生與患者可能存在的風險，但治療決策的制定，需要考慮患者整體風險。(IIa類推薦;證據等級B級)
二、不可干預的風險因素(年齡、性別、低出生體重、種族、遺傳因素)建議
1、詢問家族史，有助於識別卒中風險增高的患者;(IIa類推薦;證據等級A級)
2、對於少見遺傳病因的卒中患者，可以考慮推薦進行遺傳諮詢;(IIb類推薦;證據等級C級)
3、Fabry病可以考慮酶替代療法，但其並未顯示出降低卒中風險的作用，同時效果未知;(IIb類推薦;證據等級C級)
4、超過2名1級親屬罹患蛛網膜下腔出血(SAH)或顱內動脈瘤的患者，進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查是合理的(IIb類推薦;證據等級C級)
5、對於超過1名親屬罹患常染色體顯性多囊腎病(AKDPD)伴SAH，或超過1名親屬罹患AKDPD伴顱內動脈瘤的AKDPD患者，應該考慮進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查;(IIb類推薦;證據等級C級)
6、對於頸部纖維肌性發育不良的患者，可以考慮進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查;(IIb類推薦;證據等級C級)
7、當開始治療時，應該考慮維生素 K 拮抗劑的藥理學劑量;(IIb類推薦、證據等級C級)
8、對於不超過1名親屬罹患SAH或顱內動脈瘤的患者，不建議進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查;(III類推薦;證據等級C級)
9、對於常染色體顯性遺傳性多囊腎病或Ehlers-Danlos IV型突變攜帶者，不建議進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查;(III類推薦;證據等級C級)
10、不建議為預防首次卒中，而對常規人群進行遺傳學篩查;(III類推薦;證據等級C級)
11、當考慮使用他汀治療時，不建議通過遺傳學篩查肌病風險;(III類推薦;證據等級C級)
三、詳細記錄的可以干預的風險因素(建議)
(一)缺乏體育活動：
1.建議進行體育活動，因為它與卒中風險的降低相關;(I類推薦;證據等級B級)
2.健康成人，每週至少應該進行3-4次，每次至少持續40分鐘的中等程度/高強度的有氧運動;(I類推薦;證據等級B級)
(二)血脂異常：
1、2013年“ACC/AHA控制血液膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險指南”中提到，對於具有10年心血管事件風險的患者，除改變生活方式外，HMG 輔酶A 還原酶抑制劑(他汀)類藥物，被建議用於缺血性卒中的一級預防;(I類推薦;證據等級A級)
2、對於高密度脂蛋白(HDL)膽固醇降低或脂蛋白(a)升高的患者，可以考慮煙酸治療，但它對這些患者缺血性卒中的預防效果尚未明確。煙酸能夠增加肌病風險，應謹慎使用;(IIb類推薦;證據等級B級)
3、纖維酸衍生物可以考慮用於高甘油三酯血癥患者的治療，但其預防缺血性卒中的效果尚未明確;(IIb類推薦;證據等級C級)
4、除他汀外的其他降脂療法，如纖維酸衍生物、膽汁酸螯合劑、煙酸和依澤替米貝，可以考慮用於無法耐受他汀的患者，但是它們預防卒中的效果尚未證實;(IIb類推薦;證據等級C級)
(三)飲食與營養：
1、正如《美國飲食指南》所提到的建議，應該降低鈉攝入、增加鉀攝入以降低血壓(Ⅰ類推薦;證據等級A 級)
2、推薦DASH飲食(強調水果、蔬菜和低脂乳製品的攝入，並減少飽和脂肪酸)，降低血壓;(Ⅰ類推薦;證據等級A 級)
3、富含水果與蔬菜的飲食有益(增加鉀的攝入)，有可能降低卒中風險;(Ⅰ類推薦;證據等級B級)
4、富含堅果的地中海飲食，有可能降低卒中風險;(IIa類推薦;證據等級B級)
(四)高血壓：
1、建議進行血壓的常規篩查，並通過改變生活方式、藥物治療等手段對高血壓患者進行合適的治療;(Ⅰ類推薦;證據等級A 級)
2、對高血壓前期(收縮壓120-139mmHg/舒張壓80-89mmHg)患者，建議每年進行高血壓的篩查並促進健康生活方式;(Ⅰ類推薦;證據等級A 級)
3、高血壓患者需要進行降壓治療，目標血壓應低於140/90mmHg;(Ⅰ類推薦;證據等級A 級)
4、相比於其它因素，成功降壓對於卒中風險的降低更加重要，並且應該進行個體化治療;(Ⅰ類推薦;證據等級A 級)
5、建議進行血壓的自我測量與自我監測，從而改善血壓的控制;(Ⅰ類推薦;證據等級A 級)
(五)肥胖與脂肪分佈：
1、對於超重(BMI：25-29kg/m2)與肥胖(BMI>30kmg/m2)的個體，建議減輕體重從而降低血壓;(Ⅰ類推薦;證據等級A 級)
2、對於超重與肥胖個體，建議減輕體重從而降低卒中風險;(Ⅰ類推薦;證據等級B級)
(六)糖尿病：
1、對於1型、2型糖尿病患者，建議控制血壓，與AHA/ACC/CDC高血壓管理宣告的目標一致，即<140/90mmHg;(Ⅰ類推薦;證據等級A 級)
2、對於糖尿病患者，尤其伴其它風險的患者來說，建議使用他汀類治療，從而降低首次卒中風險;(Ⅰ類推薦;證據等級A 級)
3、對於10年心血管風險因素較低的糖尿病患者來說，阿司匹林預防首次卒中的效果未知(IIb類推薦;證據等級B 級)
4、使用他汀治療的糖尿病患者，聯用貝特類藥物，對卒中風險的降低無益;(III類推薦;證據等級B 級)
(七)吸菸：
1、建議通過諮詢，聯合菸鹼、安非他酮或伐尼克蘭的替代治療，輔助吸菸者戒菸;(Ⅰ類推薦;證據等級A 級)
2、建議無吸菸史的患者不要吸菸，因為基於流行病學研究顯示，吸菸與缺血性卒中和蛛網膜下腔出血間具有相關性;(Ⅰ類推薦;證據等級B級)
3、社群或全州範圍的戒菸是合理的，為了降低卒中以及心梗的風險;(IIa推薦;證據等級B級)
(八)房顫/AF：
1、CHA2DS2-VASc 評分≥2分的瓣膜性房顫患者，罹患卒中的風險較高，而出血性併發症風險較低;建議長期進行口服華法林的抗凝治療，並且目標INR為2.0-3.0;(Ⅰ類推薦;證據等級A 級)
2、對於CHA2DS2-VASc 評分≥2分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性併發症的風險較低，推薦口服抗凝劑治療(Ⅰ類推薦)。選擇包括華法林(INR:2.0-3.0)(證據等級A級)，達比加群酯(證據等級B級)，阿哌沙班(證據等級B級)，利伐沙班(證據等級B級)。依據患者風險因素(尤其具有顱內出血風險的患者)、費用、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，進行抗血栓藥物的個體化選擇。
3、在初級看護機構，對>65歲的患者，應主動進行AF的篩查，把脈以及隨後的心電圖能夠發揮作用;(IIa類推薦;證據等級B級)
4、對於CHA2DS2-VASc評分為0分的非瓣膜性房顫患者，忽略抗栓治療是合理的;(IIa類推薦;證據等級B級)
5、對於CHA2DS2-VASc評分為1分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性併發症的風險較低，可以考慮抗凝或阿司匹林治療(IIb類推薦，證據等級C級)。另外，根據患者風險因素(尤其是具有顱內出血的患者)、花費、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，而進行個體化抗栓藥物的選擇。
6、對於不適宜抗凝的高危AF患者，可以考慮進行左心耳封堵術;(IIb類推薦;證據等級B級)
(九)其它心臟問題：
1、對於二尖瓣狹窄伴栓塞事件的患者，建議進行抗凝治療;(I類推薦;證據等級B級)
2、對於二尖瓣狹窄並左心房血栓的患者，建議進行抗凝治療;(I類推薦;證據等級B級)
3、華法林(目標INR：2.0-3.0)以及低劑量阿司匹林，推薦用於主動脈瓣膜置換術(雙葉機械瓣)患者(I類推薦;證據等級B級);華法林(目標INR：2.5-3.5)與低劑量阿司匹林推薦用於主動脈置換術(機械瓣)以及風險因素患者(I類推薦;證據等級B級);華法林(目標INR：2.5-3.5)以及低劑量阿司匹林推薦用於二尖瓣置換術(機械瓣)患者(I類推薦;證據等級B級)。風險因素包括：AF、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝狀態
4、心房粘液瘤患者，推薦進行手術切除治療(I類推薦;證據等級C級)
5、推薦使用外科手術治療>1cm或出現移動的彈力纖維瘤，即使無症狀;(I類推薦;證據等級C級)
6、阿司匹林用於的主動脈瓣或二尖瓣置換術(生物合成瓣)，是合理的;(IIa類推薦;證據等級B級)
7、主動脈瓣或二尖瓣置換術(生物合成瓣)後頭3個月，華法林治療實現INR：2.0-3.0是合理的;(IIa類推薦;證據等級C級)
8、對於沒有房顫或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板藥物是合理的;(IIa類推薦;證據等級A級)
9、急性ST段抬高型心肌梗死及無症狀的左心室附壁血栓患者，進行維生素K拮抗劑治療是合理的;(IIa類推薦;證據等級C級)
10、超聲心動圖顯示，左房徑≥55mm及嚴重二尖瓣狹窄的無症狀患者，可以考慮抗凝治療;(IIb類推薦;證據等級B級)
11、對於超聲心電圖顯示重度二尖瓣狹窄、左心房增大的患者，可以考慮進行抗凝治療;(IIb類推薦;證據等級C級)
12、對於急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)合併前尖壁失運動或反向運動的患者，可以考慮進行抗凝治療;(IIb類推薦;證據等級C級)
13、卵圓孔未閉(PFO)患者不推薦使用抗凝治療，作為卒中的一級預防;(III類推薦;證據等級C級)
(十)無症狀性頸動脈狹窄：
1、無症狀性頸動脈狹窄患者應該遵循醫囑，每日服用阿司匹林或他汀類藥物。患者應該篩查其它可治療的卒中風險因素，進行合適的治療並改變生活方式;(I類推薦;證據等級C級)
2、行頸動脈內膜剝脫術(CEA)的患者，圍手術期與手術後建議服用阿司匹林，有禁忌症除外;(I類推薦;證據等級C級)
3、對頸內動脈狹窄>70％的無症狀患者來說，如果圍手術期卒中、心梗、死亡風險很低(<3％)，考慮進行CEA是合理的。然而療效尚未確定;(IIa類推薦;證據等級A級)
4、動脈粥樣硬化狹窄>50％的患者，每年由技術專家進行超聲多普勒檢查是合理的，用於評估疾病的進展或消退，以及對治療反應;(IIa類推薦;證據等級C級)
5、對於高選擇性無症狀頸動脈狹窄的患者(血管造影狹窄率≥60％，超聲多普勒狹窄率≥70％)，可以考慮預防性頸動脈支架置入術(CAS)，但是它的療效尚未明確;(IIa類推薦;證據等級B級)
6、對於頸動脈血管重建術併發症風險較高的無症狀患者，血管重建術的效果尚未明確(IIb類推薦;證據等級B級)
7、不推薦對低危人群，進行無症狀性頸動脈狹窄的篩查;(III類推薦;證據等級C級)
(十一)鐮狀細胞病/SCD
1、兒童SCD患者，在2歲以後建議進行超聲多普勒篩查(TCD)，並每年重複直至16歲;(I類推薦;證據等級B級)
2、對於風險增高的兒童來說，輸血治療(血紅蛋白S，降至30％以下)能夠有效降低卒中風險;(I類推薦;證據等級B級)
3、儘管尚未確定最佳的篩查間隔，但年幼兒童和邊界性異常 TCD 流速者進行更頻繁的篩查，從而鑑定出需要干預的高危TCD 指徵是合理的(IIa類推薦;證據等級B 級)
4、即使對於TCD流速恢復正常的患者，持續進行輸血可能是合理的;(IIa類推薦;證據等級B 級)
5、.對於無法或不願意進行定期紅細胞輸注治療的高危卒中兒童，考慮羥基脲或骨髓移植可能是合理的;(IIb類推薦;證據等級B 級)
6、目前， MRI 和MRA篩查需要使用輸血作為卒中一級預防手段的兒童的標準尚未確立，因此，不建議它們取代TCD;(III類推薦;證據等級B 級)。
四、尚未充分確定的，潛在可以干預的風險因素(建議)
(一)偏頭痛：
1、對於女性先兆性偏頭痛患者，強烈建議戒菸(I類推薦;證據等級B 級)
2、替代口服避孕藥(OCs)療法(尤其含有雌激素)，可以考慮用於先兆性偏頭痛女性(IIb類推薦;證據等級B 級證據)
3、降低偏頭痛頻率的治療，可能是合理降低卒中風險的方法;(IIb類推薦;證據等級C 級證據)
4、卵圓孔未閉封堵術，不推薦用於偏頭痛患者卒中的預防;(III類推薦，證據等級B級)
(二)代謝綜合徵：
推薦用於代謝綜合徵管理的方法，包括：生活方式(如鍛鍊、適當減少體重、合理飲食)、藥物療法(降壓藥、降脂藥、控制血糖和抗血小板治療等)，在本指南的其它部分被提到;(請參閱每個部分的具體推薦類別與證據等級)
(三)飲酒：
1、根據2004年美國預防服務工作組更新的建議，重度飲酒者，應減少飲酒或戒酒;(I類推薦;證據等級A級)
2、對於飲酒者，男性每日飲用≤2 杯、非妊娠女性每日≤1 杯，可能是合理的;(IIb類推薦;證據等級B級)
(四)藥物濫用：
與卒中相關的藥物濫用者(包括：可卡因、安非他命、阿拉伯茶)轉介至合適治療專案，是合理的(Ⅱa 類推薦;證據等級C 級)
(五)睡眠呼吸紊亂：
1、因為睡眠呼吸紊亂與卒中風險相關，建議通過詳細詢問病史，篩查睡眠呼吸暫停;(IIb 類推薦;證據等級C 級)
2、通過治療睡眠呼吸暫停，降低卒中風險是合理的，儘管其預防一級卒中的效果尚未確定;(IIb 類推薦;證據等級C 級)
(六)高同型半胱氨酸血癥：
複合維生素B、吡多辛(維生素B6)、鈷胺素(維生素B12)和葉酸，可以考慮用於高同型半胱氨酸血癥患者缺血性卒中事件的預防，但是它的效果尚未證實(IIb 類推薦;證據等級B級)
(七)脂蛋白(a)升高/LP(a)
1、對於高LP(a)的患者，使用煙酸，降低LP(a)從而預防缺血性卒中，可能是合理的，但是煙酸的效果尚未證實;(IIb 類推薦;證據等級B級)
2、使用LP(a)預測卒中風險的臨床收益，尚未確定;(IIb 類推薦;證據等級B級)
(八)高凝狀態：
1、使用遺傳學篩查手段，檢測遺傳性高凝狀態，從而預防首次卒中的效果，尚未確立;(IIb 類推薦;證據等級C級)
2、無症狀性遺傳性或獲得性易栓症患者通過特異治療，預防首次卒中的效果，尚未明確;(IIb 類推薦;證據等級C級)
3、抗磷脂抗體持續陽性者，不推薦使用低劑量阿司匹林(81mg/d)，進行首次卒中預防;(III 類推薦;證據等級B級)
(九)炎症與感染：
1、慢性炎症(類風溼性關節炎或系統性紅斑狼瘡)患者，應該考慮卒中風險的升高(I類推薦;證據等級B級)
2、每年接種流感疫苗，能夠有效降低高危卒中患者，罹患卒中的風險;(IIa類推薦;證據等級B級)
3、在沒有心血管疾病患者中，可以考慮使用炎症標誌物如血清高敏C-反應蛋白(hs-CRP)或脂蛋白相關磷脂酶A2鑑定卒中風險的增加，儘管在常規臨床工作中，它們的效果尚未明確;(IIb類推薦;證據等級B級)
4、可以考慮用他汀類藥物，治療hs-CRP>2.0mg/dL的患者，從而降低卒中風險;(IIb類推薦;證據等級B級)
5、不推薦使用抗生素治療慢性感染，作為卒中預防方法之一;(III類推薦;證據等級A級)
五、抗血小板藥物與阿司匹林：
1、使用阿司匹林預防心血管疾病(包括卒中，但不對其特異)是合理的，對於高風險的患者(10年風險>10％)，其收益遠超過治療相關的風險;(IIa類推薦;證據等級A級)
2、阿司匹林(81mg/天或100mg・隔日)可以用於女性首次卒中的預防，包括糖尿病患者，其收益遠超過風險;(IIa類推薦;證據等級B級)
3、阿司匹林可以考慮用於慢性腎病患者，首次卒中的預防(腎小球率過濾<45ml/min/1.732m2)(IIb類推薦;證據等級C級)。這一建議並不適用於嚴重腎病(4、5期，腎小球率過濾<30ml/min/1.732m2)
4、 西洛他唑用於外周動脈疾病患者，首次卒中的預防可能是合理的;(IIb類推薦;證據等級B級)
5、對於低危個體首次卒中的預防，阿司匹林沒有效果(III類推薦;證據等級A級)
6、對於糖尿病但缺少其它高危因素患者首次卒中的預防，阿司匹林沒有效果(III類推薦;證據等級A級)
7、對於糖尿病伴無症狀性(踝臂壓力指數≤0.99)外周動脈疾病的患者首次卒中的預防，阿司匹林沒有效果;(III類推薦;證據等級B級)
8、其它特殊情況下(如AF、頸動脈狹窄等)，阿司匹林的使用情況，已經在本文的相關部分討論過;
9、由於缺少相關臨床試驗，除阿司匹林與西洛他唑外的抗血小板藥物，不建議用於首次卒中的預防;(III類推薦;證據等級C級)
六、急診室內卒中的一級預防
1、建議在急診室展開戒菸計劃和干預;(I類推薦;證據等級B級)
2、建議在急診室，進行AF的鑑定與抗凝評估;(I類推薦;證據等級B級)
3、對急診室內患者進行高血壓的篩查，是合理的;(IIa類推薦;證據等級C級)
4、當發現患者有藥物或酒精濫用問題，將其轉介到合適治療程式內是合理的;(IIa類推薦;證據等級C級)
5、在急診室環境內，進行糖尿病、生活方式(肥胖、酒精/藥物濫用、久坐方式)的篩查、簡單幹預與治療等手段的有效性，尚未明確;(IIb類推薦;證據等級C級)
七、預防性衛生服務
通過合適方案的實施，對具有罹患卒中風險的患者進行系統性鑑定與治療，是合理的(IIa類推薦;證據等級A級)。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。