血脂代謝異常 血脂是血液中脂質的總稱，總脂量約為600mg/dl。血脂的成分較複雜，主要有總膽固醇(tc，其中2/3為膽固醇脂，1/3為遊離膽固醇)、甘油三脂(tg)、磷脂(pl)、遊離脂肪酸(ffa)、脂溶性維生素、固醇類激素等。它們是脂溶性的，在血液中必須與蛋白質結合成水溶性的物質才能存在和運轉，其中除了ffa與血漿白蛋白結合外，其餘皆與球蛋白結合成為脂蛋白(lp)。
用超速離心或脂蛋白電泳方法可將脂蛋白分成高密度脂蛋白(hdl)即α-脂蛋白(α-lp)、低密度脂蛋白(ldl)即β-脂蛋白(β-lp)、極低密度脂蛋白(vldl)即前 β-脂蛋白(preβ-lp)和乳糜微粒(cm)即在原點不移動的。與脂蛋白結合的蛋白質部分稱載脂蛋白(apo)，現已發現並將結構弄清楚的有a、b、c、d、e、f、g、h、j及(α)等10幾大類。
各種脂蛋白及載脂蛋白又可分為若干亞型(如hdl可有hdl2、hdl3等亞型，apo-a可分apo-a i、 apo- a ii等，apo-b可分為apo-b100和apo-b48等，apo-c有apo-ci、apo-c、apo-c等)，血脂、脂蛋白、載脂蛋白在人體代謝中起著重要的作用。 人體內血液中脂質一種或幾種成分的升高或降低稱血脂異常。血脂異常易誘發動脈粥樣硬化(as)和冠心病(chd)及損害身體的健康。其中血液中某些脂質成分升高稱高脂血症或高脂蛋白血癥。
一、血脂異常的劃分標準
流行病學的調查表明，世界各地人群的血脂相差懸殊，可以說正常與異常血脂間的劃分是人為的。80年代以來，國內外學者主張以血脂水平異常與chd危險性增加的關係和需要治療這兩個方面的因素來確定血脂異常的劃分標準為宜。
1993年美國國家膽固醇教育規劃(nep)第二次報告中，對無chd的成年人血漿tc<200mg/dl為理想水平，200-239mg/dl為臨界高水平，超過240mg/dl則chd危險性迅速上升;hdl-c〈35mg/dl作為低值，低水平的hdl-c構成chd危險因素之一;tg水平分為四級，即正常水平<200mg/dl,臨界高水平200-400mg/dl，高水平400-1000mg/dl，極高水平>1000mg/dl;ldl-c<30mg/dl為合適水平，130-159mg/dl為高危水平。
我國北京地區參考對北京腦力勞動者的調查資料分析，如果以中年人(35-50歲)的血脂90％分佈上限作為血脂異常，則血清tc>250mg/dl、tg><200mg/dl作為chd危險水平的劃分標準，血清hdl-c<35mg/dl為低hdl-c低下者。上海地區根據統計分析結合臨床，確定血清tc>220mg/dll、tg>160mg/dl為血脂過高的標準。
二、血脂異常的危害性
眾多的流行病學調查資料證明，血脂代謝異常是引起心臟和大血管as的重要脂類危險因素。血清tc與chd發病呈正相關的結論已被國內外許多研究所證實。美國兩組前瞻性的研究資料的多因素干預試驗(mrfit),對356222名年齡為35-57歲男性訪6.5年的結果，提出如果血漿tc為200mg/dl時早發chd死亡的相對危險度為1.0,則tc為150mg/dl、250mg/dl、300mg/dl時的相對危險度分別為0.7、2.0、4.0。
北京首鋼一組平均年齡為45歲的男工5298人累積隨訪42909人年的結果，用cox迴歸線分析影響chd發病的因素表明，控制年齡和收縮壓後，血清tc≥240mg/dl和200-239mg/dl兩組chd發病率分別為tc<200mg/dl組的3.2倍和1.9倍。由此可見，血漿tc濃度與chd發病呈顯著的正相關。血清中67％-80％的膽固醇存在於ldl中，血清tc升高必導致其ldl-c升高。
一組研究將4086名觀察物件的血漿ldl-c按<135mg/dl、135-154mg/dl、155-195mg/dl，>195mg/dl分為四組，chd發病率分別為1.6％、3.1％、5.4％和12％，表明chd發病與血漿ldl-c也呈正相關，升高的幅度為每組後者為前者的2倍。血清中的hdl結合周圍組織包括動脈血管壁的膽固醇到膽髒進行分解代謝，它可以保護動脈不發生粥樣硬化。
一組6年的前瞻性研究結果表明，將hdl-c按<35mg/dl、35-55mg/dl、>55mg/dl分組，其chd發病率分別為1.8％、0.5％、0.26％，可見血清hdl-c濃度與chd發病呈負相關。
血清tg水平的升高與chd發病的關係不是一個簡單的單一關係，而是通過血清tg升高所致cm和vldl殘餘顆粒增加、小的緻密的ldl顆粒生成及hdl-c水平降低等一系列脂蛋白代謝的改變，以及由此產生的體內高胰島素血癥、胰島素抵抗和血液的高凝狀態可造成as和使chd發病的危險性增加。
有些研究發現ldl-c/hdl-c比值<5和>5的冠狀動脈事件發生率分別為2.6％和16.5％，若此值>5時的血清tg水平中等的和明顯的升高更增加了chd發生的危險性。脂蛋白(a)[lp(a)是80年代提出與chd發病有關的一種脂蛋白，它由ldl和apo(a)兩部分組成，與纖維蛋白溶解酶原之間具有高度的結構同源性。有幾組研究表明lp(a)是chd發病的獨立的危險因素。
lp(a)濃度與早發chd的發病率呈正相關，若lp(a)升高伴ldl升高，則早發chd的相對發病危險性可增至6倍，lp(a)濃度對chd預後的預報也很有價值，有報告再發心肌梗塞的lp(a)濃度比初發者明顯升高，另有報道lp(a)≥480mg/dl組因chd 死亡者是<480mg/dl組的2.6倍，最近發現lp(a)較高的急性心肌梗塞患者溶栓治療成功率低或梗塞面積較大及死亡率高;冠狀動脈造影證實血清lp(a)濃度與冠脈病變的嚴重程度呈正相關。
截脂蛋白與as的關係日益受到臨床工作者的重視，apo-ai 和apo-a ii可通過不同的途徑減少膽固醇在動脈血管壁的沉積和加速其在肝臟的分解代謝而對防止as的發生和發展有重要意義：apo-b主要存在於ldl中，它的升高在as行程中起重要作用;有報道血清apo-ai/apo-b比值對評價冠狀動脈狹窄性病變的敏感性和特異性較好。隨著研究的不斷深入，血脂代謝異常對血凝、纖溶、血小板、前列環素和血管內皮細胞功能的影響日漸受到重視。
血註解中一些凝血因子活性的增加亦與血清tc、tg水平呈正相關，血清tg、tc水平與纖維蛋白原含量呈正相關，tg升高者纖溶酶活性明顯降低，高脂血症患者的血小板聚集增加。血脂代謝異常者的血管內皮細胞功能受到影響，內皮細胞作為機體內一個廣泛而主要的組織器官，它的功能異常可涉及多種疾病的發生和發展，血清tc升高使內皮細胞中前列環素合成減少，也會對機體產生一系列的不良作用。
此外，嚴重的高甘油三脂血癥可引發腹痛和胰腺炎的反覆發作、肥胖、肝脾腫大和面板黃色瘤的發生。
三、影響血脂的因素
1、遺傳因素 一般而言，有血脂代謝異常家族史者後代出現血脂異常的機會較多。因此，對於這一人群應經常檢查血脂，平日注意環境因素對血脂代謝的影響。
2、環境因素
(1)肥胖。單純性肥胖尤其是中心型肥胖者隨著體重指數的增加，使血清tc、ldl、tg、apo-b升高，hdl和apo-ai降低，tc/hdl-c比值升高。
(2)膳食結構
1)含飽和脂肪酸為主的食物可升高血清tc、ldl：此類食物攝入佔總熱量百分率每增加1％，可使血清tc增加2mg/dl，研究表明只有含12(月桂酸c12：0)、14(豆蔻酸c14：0)、16(棕櫚酸16：0)個偶數碳鏈的飽和脂肪酸食物才使血清tc升高，而含18個碳原子和10個及以上碳原子的飽和脂肪酸食物對血清tc濃度影響不大。
2)單價不飽和脂肪酸的食品：加油酸(c18：1)的橄欖油和其它植物油替代膳食中的飽和脂肪可降低血清ldl-c水平而保持hdl-c水平。
3)含多價不飽和脂肪酸的食品主要有e-6多不飽和脂肪酸和e-3 多不飽和脂肪酸;前者主要有亞油酸(c18：2)，在玉米油、棉子油、豆油中約含50％-60％，紅花子油含75％;後者主要在海產魚類，常見的有epq(c20：5，e3)dha(c22：5，e3)。此外，核桃中也含有較多的多價不飽和脂肪酸。以此類食品代替含飽和脂肪酸者，可降低血清tc，尤其是ldl-c和tg。一般多價不飽和脂肪酸補充佔總熱量的7％即可。
4)膳食中每日攝入膽固醇含量在300-600mg者可使血清tc升高;食物中每增加100g/1000kcal的膽固醇可使血清ldl-c上升8-10mg/dl。
(3)吸菸。每日吸菸量與血清tc、ldl-ctg、tc/hdl-c、比值呈正相關，與hdl-c呈負相關。這可能與菸草中含有的硫氰酸鹽有關。
(4)飲酒。適當的酒精含量(約白酒50g/d)與血清tc、hdl-c水平呈正相關而與tg和tc/hld-c比值呈負相關。適量酒精對動脈血管壁有一定保護作用，主要是通過增加了血清hdl2-c和hdl3-c濃度所致。
(5)茶和咖啡。有飲茶習慣能使血清tc水平下降，國外報道咖啡可增加血清tc水平。
(6)運動和體力活動。國外研究認為運動可使血清tc、tg降低而hdl-c升高。我國調查表明重體力勞動者血清tc、ldl-c水平比輕體力勞動者低，而hdl-c及tg無明顯差異。
(7)藥物。甲狀腺激素可使血清tc降低，雙氫克尿塞能增加血清tc和tg水平，速尿使血清hdl-c水平降低，心得安使血清tg升高而hdl-c降低，利血平可增加血清tc而降低hdl-c，哌唑嗪使血清tg降低而hdl-c升高，絕經後婦女服用女性激素替代治療者能使血清tc降低而hdl-c水平升高。
(8)季節因素的血脂波動。血清tc以冬季達高峰而夏季降低，季節差異可達12mg/dl，男性的季節性變化大於女性。血清tg也在冬季最高尤其是女性明顯而夏季較低，季度差異為20mg/dl。血清hdl-c在冬末初春最高，夏季降低，季節差異達6.19mg/dl。血清ldl-c在秋冬比春夏高，季節差異為10.5mg/dl，尤其是男性冬季最高。hdl-c/tc比值以冬末早春為最大。
(9)情緒波動。緊張的情緒可增加血清tc、tg的水平。
3、其他因素
(1)年齡。隨年齡增加血清tc和tg水平也升高，60-70歲以後升高的趨勢逐漸減少。
(2)性別。絕經前婦女的血清hdl-c水平高於同齡男性;tc低於男性，絕經後，同齡的兩性hdl-水平相似，女性的血清tc水平高於男性。
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