一、正常結膜的防護機制和破壞因素
結膜（conjunctiva）是由眼瞼緣間部末端開始，覆蓋於眼瞼後和眼球前的一層半透明粘膜組織，由球結膜、瞼結膜和穹隆部結膜三部分構成，瞼結膜與瞼板結合緊密，角結膜緣外的球結膜和穹隆部結膜則與眼球結合疏鬆。
結膜從組織學上分為上皮層和粘膜下基質層。結膜上皮的細胞形態變異很大，球結膜以復層鱗狀上皮為主，瞼結膜上皮為分層立方狀，向穹隆部逐漸過渡為柱狀上皮，杯狀細胞數量在結膜上皮細胞基底細胞的數量中佔到約10％，多分佈在瞼結膜和鼻下區域球結膜。結膜的實質層由疏鬆結締組織組成，並且含有由淋巴細胞和其他的白細胞組成的結膜相關淋巴樣組織。
結膜富含神經和血管。瞼結膜與眼瞼有共同的血液供應，球結膜血液供應來源於眼動脈分支的前睫狀動脈。結膜感覺由第Ⅴ顱神經眼支的淚腺、眶上、滑車上和眶下神經分支支配。結膜不僅具有眼表屏障功能，還含有相關的淋巴組織，包含了免疫球蛋白、中性粒細胞和淋巴細胞（100000個/mm2）、肥大細胞（5000個/mm2）、漿細胞等。除此之外，結膜基質層本身含有抗原遞呈細胞。生理情況下結膜組織不含嗜鹼性粒細胞和嗜酸性粒細胞。結膜作為粘膜相關淋巴組織（MALT），淋巴細胞與粘膜上皮細胞之間通過生長因子、細胞因子和神經肽介導的調節訊號相互作用，促進調節性免疫應答的發生。
結膜上皮與角膜上皮、淚道粘膜上皮及淚腺開口的上皮相延續，關係密切，因此這些部位的疾病容易相互影響。結膜大部分表面暴露於外界，易受外界環境的刺激和微生物感染而致病，最常見的疾病為結膜炎，其次為變性疾病。結膜上皮細胞的創傷癒合與其它的粘膜細胞相似，上皮細胞損傷通常在1～2天內可修復。而結膜基質的修復伴有新生血管的生長，修復過程受血管生成數量、炎症反應程度、組織更新速度等因素影響。結膜的淺表層通常由疏鬆組織構成，在損傷後不能恢復為與原先完全相同的組織，深層的組織（纖維組織層）損傷修復後，成纖維細胞過度增生，分泌膠原使結膜組織黏附於鞏膜，這也是內眼手術後結膜瘢痕組織形成的原因。
二、結膜炎的病因
結膜與各種各樣的微生物以及外界環境相接觸，但眼表的特異性和非特異性防護機制使其具有一定的預防感染和使感染侷限的能力，但當這些防禦能力減弱或外界致病因素增強時，將引起結膜組織的炎症發生，其特徵是血管擴張，滲出和細胞浸潤，這種炎症統稱為結膜炎。
結膜炎（conjunctivitis）是眼科最常見的疾病之一，其致病原因可分為微生物性和非微生物性兩大類，根據不同來源可為外源性或內源性，也可因鄰近組織炎症蔓延而致。最常見的是微生物感染，致病微生物可為細菌（如肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌等）、病毒（如人腺病毒株、單皰病毒I型和Ⅱ型、微小核糖核酸病毒）或衣原體。偶見真菌、立克次體和寄生蟲感染。物理性刺激（如風沙、煙塵、紫外線等）和化學性損傷（如醫用藥品、酸鹼或有毒氣體等）也可引起結膜炎。還有部分結膜炎是由免疫性病變（過敏性）、與全身狀況相關的內因（肺結核、梅毒、甲狀腺病等）、鄰近組織炎症蔓延（角膜、鞏膜、眼瞼、眼眶、淚器、鼻腔與副鼻竇等）引起。
三、結膜炎的分類
根據結膜炎的發病快慢可分為超急性、急性或亞急性、慢性結膜炎。一般而言，病程少於三週者為急性結膜炎，而超過三週者為慢性結膜炎。根據病因可分為感染性、免疫性、化學性或刺激性、全身疾病相關性、繼發性和不明原因性結膜炎。按結膜對病變反應的主要形態可分為乳頭性、濾泡性、膜性/假膜、瘢痕性和肉芽腫性結膜炎。
四、結膜炎的常見體徵
結膜炎症狀有異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚。重要的體徵有結膜充血、水腫、滲出物、乳頭增生、濾泡、偽膜和真膜、肉芽腫、假性上瞼下垂，耳前淋巴結腫大等。
1、結膜充血
可由多種因素刺激引起，包括感染、化學性煙霧、風、紫外線輻射和長期區域性用藥等，是急性結膜炎最常見的體徵。結膜充血的特點是表層血管充血，以穹窿部明顯，向角膜緣方向充血減輕，這些表層血管可隨結膜機械性移動而移動，並於區域性點用腎上腺素後充血消失。
2、結膜分泌物
各種急性結膜炎共有的體徵，分泌物可為膿性、粘膿性或漿液性。細菌侵及結膜後可致多形核白細胞反應，起初分泌物呈較稀的漿液狀，隨著杯狀細胞分泌粘液及炎症細胞和壞死上皮細胞的增加，分泌物變成粘液性及膿性。最常引起膿性分泌物的病原體是淋球菌和腦膜炎球菌，其他致病菌通常引起粘液膿性分泌物。由於粘液膿性分泌物可緊緊粘住睫毛，從而使瞼緣粘在一起，患者晨間醒來，可出現睜眼困難，提示可能為細菌性感染或衣原體感染。過敏性結膜炎分泌物呈粘稠絲狀。病毒性結膜炎的分泌物呈水樣或漿液性。
3、乳頭增生
結膜炎症的一種非特異性體徵。多見於瞼結膜，外觀扁平，乳頭較小時，呈現天鵝絨樣外觀，角結膜緣部的多呈圓頂狀。在生理狀態下，翻轉上眼瞼後於瞼結膜的上緣可見一些大乳頭，可能與此部位膈樣固定結構較少有關。乳頭由增生肥大的上皮層皺疊或隆凸而成，裂隙燈下見中心有擴張的毛細血管到達頂端，並呈輪輻樣散開。紅色乳頭性結膜炎多為細菌性或衣原體性結膜炎。上瞼結膜乳頭主要見於春季結膜炎和結膜對異物（如縫線、角膜接觸鏡、人工角膜等）的刺激反應，下瞼也出現時多見於過敏性結膜炎。
直徑大於1mm的增生乳頭，稱巨乳頭，其發生原因是由於附著在結膜上皮到瞼板的膈樣固定結構崩解，引起乳頭融合所致。巨乳頭可見於多種不同病因，如春季角結膜炎，特應性角結膜炎，接觸鏡、義眼或縫線引起等。瞼結膜型春季結膜炎的巨乳頭呈多角型，表面扁平，而角膜緣型春季結膜炎的巨乳頭則表面光滑圓潤，常與Horner-Trantas小點伴存。接觸鏡引起的巨乳頭多發生在上瞼結膜，輕度隆起，不對稱，表面蒼白，容易和瞼板上緣的早期濾泡相混淆，接觸鏡取下後，患者症狀逐漸消退，但巨乳頭體徵仍將持續數月。
4、濾泡形成
由淋巴細胞反應引起，呈外觀光滑，半透明隆起的結膜改變（圖7－3）。濾泡散在分佈，常發生於上瞼結膜和下穹隆結膜，也可見於角結膜緣部結膜。濾泡的直徑一般為0.5～2.0mm，也有些超過2.0mm，和乳頭不同，濾泡中央無血管，血管從周邊基底部向頂部逐漸消失。濾泡的鑑別非常重要，是某些結膜炎的相對特異的炎症反應體徵。大多數病毒性結膜炎、衣原體結膜炎（除外新生兒包涵體結膜炎）、一些寄生蟲引起的結膜炎、藥物（碘苷、地匹福林、縮瞳劑）引起的結膜炎都造成濾泡形成。有報道也可見於摩拉克氏菌性結膜炎和腦膜炎球菌性結膜炎。濾泡位於下穹窿瞼板邊緣，診斷價值不大，如果位於上瞼板，則要考慮衣原體、病毒或藥物性結膜炎的可能。兒童和青少年的濾泡增殖並不都意味著病理性改變，正常年輕人的顳側結膜有時也可見小濾泡，常於穹隆部明顯，近瞼緣部消失，是一種生理性改變稱為良性淋巴樣濾泡增殖症。
5、真膜和偽膜
某些病原體感染可引起真膜或偽膜，由脫落的結膜上皮細胞、白細胞、病原體和富含纖維素性的滲出物混合形成。真膜是嚴重炎症反應滲出物在結膜表面凝結而成，累及整個上皮，強行剝除後創面粗糙，易出血（圖7－4）。偽膜是上皮表面的凝固物，去除後上皮仍保持完整。過去認為，白喉棒狀桿菌結膜炎和β-溶血性鏈球菌結膜炎是膜形成的主要病因，但近年來，腺病毒結膜炎則成為最常見病因，其次是原發性單皰病毒性結膜炎，其它還包括春季結膜炎、包涵體性結膜炎和念珠菌感染性結膜炎。多形性紅斑或Stevens-Johnson綜合徵常累及粘膜和面板，導致雙側假膜形成，最終形成嚴重結膜疤痕，杯狀細胞丟失、瞼內翻、倒睫和角膜緣幹細胞衰竭。
6、球結膜水腫
血管擴張時的滲出液進入到疏鬆的球結膜下組織，導致結膜水腫，水腫嚴重時，球結膜可突出於瞼裂之外。急性過敏性結膜炎、淋球菌或腦膜炎球菌結膜炎、腺病毒結膜炎都有明顯的結膜水腫。結膜水腫的出現可以早於細胞浸潤和分泌物等體徵。除炎症外，眶靜脈受損或淋巴迴流受阻、血管內滲透壓低等都可引起結膜水腫。
7、結膜下出血
嚴重的結膜炎如腺病毒和腸道病毒所致的流行性結膜炎和Kochweeks桿菌所致的急性結膜炎等，除可出現結膜充血外，還可出現點狀或片狀的球結膜下出血，色鮮紅，量多時呈暗紅色。
8、結膜肉芽腫
肉芽腫一般是由增殖的纖維血管組織和單核細胞、巨噬細胞所構成。常見瞼板腺囊腫，及一些內源性疾病如梅毒、貓抓病、肉瘤病、Parinaud眼腺綜合徵等。Parinaud眼腺綜合徵表現為單眼肉芽腫性結膜炎和區域性濾泡增殖，常伴有耳前或下頜下淋巴結腫大，發熱和其它全身表現。組織活檢有助於這些疾病的診斷。
9、結膜瘢痕
單純的結膜上皮損傷不會導致瘢痕的產生，只有損害累及基質層才形成瘢痕。瘢痕早期表現為結膜穹隆變淺，線狀或星狀、花邊狀的上皮纖維化。長期的結膜下瘢痕化可引起瞼內翻和倒睫等併發症。隨著病程的發展，變淺的結膜穹窿損害加重。嚴重的瘢痕化終末期表現為結膜穹隆消失，上皮角質化，瞼球粘連，如眼類天皰瘡病。膜性結膜炎後期可導致上皮下纖維化和瞼球粘連，這種瘢痕化可出現在結膜的任何部位。特發性結膜炎後期的併發瘢痕常呈灶性且位於巨乳頭的中央，最後可導致結膜下穹隆廣泛性收縮，但一般不出現瞼內翻和倒睫。沙眼的瘢痕特異性病理改變是瘢痕邊緣圍有濾泡，稱之為“Herbert小凹”。沙眼的結膜下纖維化可發生於上瞼板上界的附近，稱之為Arlt線。
10、假性上瞼下垂
由於細胞浸潤或瘢痕形成使上瞼組織肥厚，重量增加而造成下垂，多見於沙眼、漿細胞瘤等。輕度上瞼下垂也可由炎症細胞浸潤Muller’s肌造成。
11、耳前淋巴結腫大
病毒性結膜炎的一個重要體徵，是和其它型別結膜炎的重要鑑別點，疾病早期或症狀輕者無此表現。還可見於衣原體性、淋球菌性和各種可致肉芽腫性結膜炎和淚腺炎的疾病。需注意兒童瞼板腺感染時也可有耳前淋巴結腫大。
五、結膜炎的常用診斷方法
臨床上可根據結膜炎的基本症狀和體徵如結膜充血、分泌物增多、眼瞼腫脹等，作出診斷，但確診是何病因所致的結膜炎尚需依靠實驗室檢查。實驗室檢查包括細胞學、病原體的培養和鑑定，以及免疫學和血清學檢查等。
病史對診斷非常重要。感染性結膜炎多雙眼發病，常傳染至家人或社群人群。急性病毒性結膜炎的患者多於疾病早期出現一眼發病，數天後對側眼也受累。單眼發病常見於中毒性、藥物性或外傷引起的結膜炎。病程對診斷很有幫助，也是常用的結膜炎分類標準。一般而言，病程少於三週者為急性結膜炎，而超過三週者為慢性結膜炎。另外，滲出物的型別和炎症發生的部位亦是明確診斷的重要依據。
1、臨床檢查
臨床症狀和主要體徵出現的部位不同有助於結膜炎的鑑別診斷。其中結膜濾泡和乳頭出現的位置、形態、大小均是重要的診斷和鑑別診斷依據，例如沙眼的炎症上瞼結膜較下瞼嚴重，濾泡常出現於上瞼結膜邊緣部，而包涵體性結膜炎的濾泡增殖性改變更常見於下瞼結膜。此外分泌物的多少及性質、真膜/偽膜、潰瘍、皰疹、角膜炎及血管翳是否存在，耳前淋巴結是否腫大，皆有助於診斷，不同結膜炎的臨床特徵和診斷要點將在各論中詳細闡述。
2、病原學檢查
為了病因診斷和正確治療，有時必須進行病原學檢查。結膜分泌物塗片可幫助診斷有無細菌感染，例如淋球菌引起的結膜感染，在結膜上皮和中性粒細胞的細胞內可以找到成雙排列的淋球菌。必要時可做細菌和真菌的培養、藥物敏感試驗等。如無菌生長，則應考慮衣原體或病毒可能性，需做分離鑑定。病毒的分離和培養因其技術複雜、價格昂貴且耗時長而臨床上不常進行。另外，還可應用免疫熒光、酶聯免疫測定、多聚酶鏈反應（PCR）等方法來檢測病原體的抗原。檢查患者急性期和恢復期血清中血清抗體的效價也有助於診斷病毒性結膜炎，特別是單純皰疹病毒性結膜炎，其急性期的外周血中血清抗體滴度可升高四倍甚至更多。
3、細胞學檢查
不同型別的結膜炎，其細胞反應也不相同，結膜分泌物塗片檢查Gram染色（鑑別細菌種屬），Giemsa染色（分辨細胞形態、型別）有助於臨床診斷。結膜刮片的取材部位應選擇在炎症最明顯的區域，以提高檢出率，如果病變波及瞼結膜，則上瞼結膜是理想的進行結膜刮片取材的部位。
細菌性結膜炎塗片多形核白細胞佔多數。病毒性結膜炎則是單核細胞特別是淋巴細胞佔多數。偽膜形成（流行性角結膜炎）時中性粒細胞增多，提示結膜壞死。衣原體結膜炎塗片中性粒細胞和淋巴細胞各佔一半。過敏性結膜炎活檢標本中見嗜酸和嗜鹼性粒細胞，但結膜塗片中數量很少。春季結膜炎上皮細胞中見大量嗜酸性顆粒。春季結膜炎、遺傳性過敏結膜炎和過敏性結膜炎患者淚液中可以檢出嗜酸性粒細胞分泌的蛋白產物。各種型別的結膜炎基質中都有漿細胞浸潤，通常它們不能通過上皮細胞層，如果上皮層壞死，漿細胞才能到達結膜表面被檢出，例如沙眼濾泡破裂後，結膜分泌物塗片和刮片檢出漿細胞陽性。結膜刮片找到包涵體也有助於沙眼確診
六、結膜炎的治療原則
針對病因治療，區域性給藥為主，必要時全身用藥。急性期忌包紮患眼。
眼藥水滴眼：治療結膜炎最基本的給藥途徑。對於微生物性結膜炎，應選用敏感的抗菌藥物或/和抗病毒眼藥水。必要時可根據病原體培養和藥敏試驗選擇有效的藥物。重症患者在未行藥物敏感實驗前可用幾種混合抗生素眼藥水點眼。急性期應頻繁點用眼藥水，每1～2小時一次。病情好轉後可減少滴眼次數。
眼藥膏塗眼：眼膏在結膜囊停留的時間較長，宜睡前使用，可發揮持續的治療作用。
沖洗結膜囊：當結膜囊分泌物較多時，可用無刺激性的沖洗液（生理眼水或3％硼酸水）沖洗，每天1～2次，以清除結膜囊內的分泌物。沖洗液勿流入健眼，引起交叉感染。
全身治療：嚴重的結膜炎如淋球菌性結膜炎和衣原體性結膜炎，除了區域性用藥外還需全身使用抗生素或磺胺藥。
七、結膜炎的預後和預防
大多數型別的結膜炎癒合後不會遺留併發症，少數可因併發角膜炎症進而損害視力。嚴重或慢性的結膜炎症可發生永久性改變，如結膜瘢痕導致的瞼球粘連、眼瞼變形或繼發乾眼。
傳染性結膜炎可造成流行性感染，因此必須做好預防。結膜炎多為接觸傳染，故提倡勤洗手、洗臉、不用手和衣袖擦眼。傳染性結膜炎患者應隔離，患者用過的盥洗用具必須採取隔離並消毒處理。醫務人員檢查患者後要洗手消毒，防止交叉感染。對理髮店、飯店、工廠、學校、託兒所、游泳池等人員集中場所進行衛生宣傳、定期檢查、加強管理。
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