探討經寰樞椎弓根釘聯合樞椎椎板釘固定融合治療寰樞關節不穩或脫位的療效。方法 2003年2月至2009年2月收治的寰樞關節不穩或脫位病例中7例，術前頸椎矢狀位CT提示樞椎椎動脈孔高跨3例;頸2、3分隔不全，樞椎椎弓根狹小4例。男4例，女3例，年齡10～61歲，平均41歲。其中4例有脊髓病或脊髓損傷的症狀、體徵。
分別行頸後路經雙側寰椎側塊、一側樞椎椎弓根釘、一側樞椎椎板釘寰樞固定4例;經一側樞椎椎弓根釘、一側樞椎椎板釘與枕骨行枕頸固定3例。取自體髂骨植骨融。結果 手術中無脊髓和椎動脈損傷的病例。本組7例得到隨訪，隨訪1～3年，平均13個月，均獲得骨性融合，無釘板斷裂病例。
3例脊髓功能改善明顯，1例略有改善。 結論 寰樞椎不穩或脫位，術前樞椎CT提示樞椎椎弓根發育異常，無法採取螺釘固定時，可通過樞椎椎板置釘，實施寰樞融合或枕頸融合術，此技術操作簡便，風險小，療效可靠。
1、資料與方法
（1）一般資料
本組7例，男4例，女3例，年齡10～61歲，平均41歲。術前頸椎矢狀位CT提示樞椎椎動脈孔高跨3例;頸2、3分隔不全、樞椎椎弓根狹小4例。其中4例有脊髓病或脊髓損傷的症狀、體徵。分別行後路經一側樞椎椎弓根釘、一側樞椎椎板釘寰樞
固定2例;雙側樞椎椎板釘寰樞固定2例;經一側樞椎椎弓根釘、一側樞椎椎板釘與枕骨枕頸固定3例。取自體髂骨植骨。
（2）手術方法
本組7例全麻後行顱骨牽引，牽引重量6～8Kg，C型臂透視觀察寰樞關節能夠復位。分別行後路，顯露出樞椎側塊、寰椎後弓或枕骨鱗部。行後路經寰椎側塊、樞椎椎弓根釘聯合樞椎椎板釘固定4例，經樞椎椎弓根釘聯合樞椎椎板釘與枕骨固定3例。
寰樞融合：選擇雙側寰椎側塊置釘，樞椎一側椎弓根置釘，另一側經椎板置釘。寰椎側塊置釘：將C2神經根和靜脈叢向下推開，顯露出寰椎的下面與側塊的後部相延續處，由此可探及寰椎椎弓根的中部。寰椎後弓緣對應椎弓根中軸線的部位即為進針點。
用磨鑽在進針點磨出一個凹陷，用手錐由此向寰椎側塊穿刺，深度打26mm，擰入直徑3.5mm，長3.0mm的螺釘。對側同樣操作。樞椎椎弓根置釘：將C2神經根及靜脈竇挑起，顯露出樞椎弓峽部上面，在樞椎下關節突中心選定穿刺點，用鑽磨出一小洞，由此沿樞椎椎弓峽髓腔鑽入，拔出手錐，擰入直徑3.5mm長26mm的椎弓根螺釘。在樞椎椎弓根置釘側安置釘板系定板預彎一定的曲度，利用固定板的預彎曲度，在旋緊固定螺母的過程中，以槓桿原理將寰樞關節復位。
樞椎椎板置釘：在樞椎椎板與樞椎棘突延續處，用鑽磨出一小洞，垂直棘突，經椎板髓腔鑽透對側皮質，用小球探子探測，如果骨道的底部為骨質，擰入直徑3.5mm長24mm的多軸螺釘。在使用釘板裝置得到寰樞關節的充分復位後，樞椎椎板釘接固定棒加固。取自體髂骨植骨融合。
枕頸融合：選擇枕骨鱗部置釘，直徑12mm，3枚/每側，樞椎一側椎弓根置釘，另一側經椎板置釘，樞椎椎弓根置釘及樞椎椎板置釘同前。在樞椎椎弓根置釘側安置釘板系統，將固定板預彎一定的曲度，利用固定板的預彎曲度，在旋緊固定螺母的過程中，以槓桿原理將寰關節復位，取自體髂骨植骨融合。
2 、結果
手術中無脊髓和椎動脈損傷的病例。本組7例得到隨訪，隨訪1～3年，平均13個月，均獲得骨性融合，無鋼板斷裂病例。有脊髓症狀者，3例脊髓功能改善明顯，1例略有改善。
典型病例
患者，女，46歲，因枕後部疼痛，雙手笨拙5個月入院。入院診斷寰樞關節不穩，高位頸脊髓病，齒突不連。於2005年5月2日在全麻下行寰樞關節復位寰椎側塊樞椎椎板釘板內固定植骨融合術。術後3個月植骨癒合。13個月JOA 評分12分。附圖(1-9)。
3、討論
寰樞關節不穩或脫位使病人處於危險狀態，重建上頸椎的穩定去除高位頸脊髓損傷的危險至關重要。後路重建寰樞椎穩定性的方法包括鋼絲固定、椎板夾固定、Magerl術及經椎弓根釘棒固定。Magerl方法治療寰樞關節不穩或脫位是一個里程碑式的變革，螺釘經寰樞側塊關節固定，限制了寰樞的平移和側屈作用，且不進入脊髓，對脊髓的威脅小。
但此法並不適合所有的病例，當寰樞關節不穩或脫位病程長久，會形成頸椎的鵝頸畸形，此病人在手術時，不能將頭頸屈曲，Magerl術是很難完成的。椎弓根是位於椎體於上下關節突之間的最堅強的骨性結構，在椎弓根進行螺釘固定為重建脊柱的穩定性提供了可靠的力學基礎，為植骨融合創造了有利條件。
經椎弓根置釘，椎動脈損傷率2-8％。樞椎椎動脈孔的位置比較靠內，從側面觀，椎動脈孔的位置較高，形成“椎動脈高跨”對這樣的病例安置樞椎椎弓根釘，更易導致椎動脈損傷。先天性頸2、3分割不全的病例，樞椎椎弓根很窄、薄，椎弓根固定容易導致椎弓根骨折。
由於樞椎椎弓峽部解剖結構上的變異，有20％～27.5％的樞椎椎弓峽部寬度小於5mm，不適宜進行椎弓根螺釘固定。Wright首先報道了在樞椎椎板置釘以完成寰樞關節固定的臨床病例。用樞椎椎板螺釘代替椎弓根螺釘進行後路頸椎融合術無損傷椎動脈的危險，可以在直視下完成置釘操作，不需X線透視監測。椎板釘的釘道與脊髓呈切線，即使螺釘突破了椎板內層皮質進入椎管，也不易損傷脊髓。我們觀察到，在先天性C2、3分割不全的病例，其樞椎的椎板往往較厚，更適合安置椎板釘。
樞椎解剖結構獨特，其棘突和椎板在頸椎中最大，為椎板螺釘的固定提供了可能。馬向陽等的研究，樞椎椎板上緣、中部、下緣的厚度分別是3.02mm、5.91mm和5.59mm;樞椎棘突根部、椎板和下關節突中部的高度分別是12.40mm、12.95mm、14.03mm;上位和下位椎板螺釘的平均長度分別是25.41mm和27.39mm：上位螺釘前斜26.40，下斜7.60 提示在上下部位、左右交叉放置兩枚直徑3.5mm的螺釘是可行的。
Gorek等的研究，樞椎椎板置釘與樞椎椎弓根置釘相比，對寰樞關節的屈伸、側屈和旋轉活動的固定效果是沒有差異的。Claybrooks等[8]報道樞椎椎板與樞椎椎弓根2種置釘方法對寰樞關節的屈伸和前後平移的控制作用沒有統計學差異，但樞椎椎板置釘對側屈和旋轉應力的限制作用不如椎弓根置釘。Lapsiwala等[9]報道樞椎椎板置釘與椎弓根置釘相比，對側屈活動的控制力較差。樞椎椎板與椎弓根置釘在生物力學實驗中的差異是否有臨床意義，還有待大宗病例治療結果的對比研究。
樞椎椎板置釘注意事項：術前的X線、薄層CT掃描重建以及MRI評價是選擇樞椎椎板釘固定方式選擇的重要依據。首先選擇樞椎椎弓根置釘的原則。對於樞椎“椎動脈高跨”及先天性C2、3分割不全的病例，術前行寰樞椎薄層CT檢查，我們觀察到其中一側的樞椎椎弓根發育相對正常可以置釘，並根據CT片測量確定進針點及進釘角度，在樞椎的另一側實施樞椎椎板釘固定作為輔助固定，否則實施樞椎雙側椎板置釘。選擇釘棒、釘板組合式固定。
在樞椎椎弓根置釘側實施釘板固定系統使寰樞關節復位，在樞椎椎板置釘側實施釘棒系統固定。釘棒系統的釘與棒可以在三維空間內以任何相對角度連線、鎖定;釘板系統僅能在二維空間完成固定。首先，我們在樞椎椎弓根置釘側安置釘板，將固定板預彎一定的曲度，利用固定板的預彎曲度，在旋緊固定螺母的過程中，以槓桿原理將寰樞關節復位。
然後，在樞椎椎板置釘側接固定棒固定。實施寰樞椎復位、固定是基礎，寰樞關節融合是目的。後路寰樞關節融合術須在樞椎棘突和椎板表面做粗糙面以利植骨融合。在樞椎椎弓根發育比較正常的一側做椎弓根釘固定，就可充分利用該側的樞椎椎板，植入更多的鬆質骨，以增加植骨融合的成功率。
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