反常栓塞是指靜脈系統和右心房的血栓通過心臟內和/或肺的異常通道從右心繫統進入左心繫統，引起缺血性卒中和心、腎及外周系統栓塞，常見於下肢深靜脈血栓合併卵圓孔未閉的患者。而經肺動靜脈瘻導致的反常栓塞，尤其是首次發病的患者，診斷比較困難。TCD發泡試驗是診斷反常栓塞的理想手段，特別是對中青年隱源性卒中患者。我們報道的病例即是首次發病的、肺動靜脈瘻所致的反常腦栓塞。
臨床資料 患者女性，38歲，闌尾炎術後第7天，突發左側肢體活動失靈12小時於2014年11月4日入院。患者既往無高血壓、吸菸、糖尿病、冠心病等腦血管病危險因素。入院體檢：血壓120/70 mm Hg，雙肺呼吸音清，心率65次/min，心律齊，雙下肢無水腫。意識清楚，左側鼻脣溝淺，伸舌左偏，左側肢體肌力4級，左側巴氏徵陰性。
輔助檢查：血常規、出凝血時間、血生化、免疫檢查皆在正常範圍內;頭顱MRI提示右側顳葉新發腦梗死;頸部大血管彩超、經顱多普勒超聲及頭顱MRA未發現血管病變;雙下肢深靜脈彩超未發現血栓形成;心電圖提示竇性心率，24小時動態心電圖未發現陣發性心律失常;經胸心臟彩超未發現心臟瓣膜病、粘液瘤等器質性心臟病;TCD發泡實驗，監測左側大腦中動脈，發泡劑注入後12秒，靜息狀態下即可見“雨簾狀”栓子訊號;經食道心臟超聲提示未發現卵圓孔未閉、房間隔缺損等導致右向左分流的疾病;胸部CT提示右肺動靜脈瘻。最終患者行肺動靜脈瘻栓塞術，康復出院。
討論 中青年隱源性卒中患者反常栓塞的比例較高，合理掌握反常栓塞風險量表的使用，可幫助我們提高反常栓塞的陽性診斷率，而掌握診斷反常栓塞病例的技巧是關鍵。該患者頭部MRI提示梗死灶位於右側大腦中動脈不同分支供血區，患者既往沒有腦血管病的危險因素，頸部血管彩超及MRA未發現動脈硬化斑塊、夾層等病變，血液檢查未發現可能的致病因素，初步考慮心源性栓塞機制。
然而患者心電圖及24小時動態心電圖檢測未發現心律失常，經胸心臟超聲未發現器質性心臟疾病。患者發病前曾行闌尾炎手術並臥床，有可能伴發下肢深靜脈血栓形成。基於上述病例特點、病灶表現，考慮患者可能存在反常栓塞。
右向左分流導致的反常栓塞最常見於卵圓孔未閉，首選TCD發泡實驗是因為其被證實較經食道超聲更容易發現較小的卵圓孔，而且安全、易操作。該病例經TCD發泡實驗證實靜息狀態下注入發泡劑後12秒即出現較大量右向左分流，經食道超聲進一步排除卵圓孔未閉後，胸部CT證實存在肺動靜脈瘻。P-AVF是臨床上少見的肺內血管畸形，其肺內動靜脈血管繞過肺內毛細血管床直接相通。栓子或細菌可直接通過肺動脈進入肺靜脈，直接進入體迴圈，從而導致栓塞事件，中樞神經系統栓塞在其中佔30％-50％。所以P-AVF一旦確診， 應該積極治療，栓塞治療是其主要的治療策略。
該病例提示我們，對中青年隱源性卒中患者要高度重視反常栓塞。靜息狀態而不是在瓦薩瓦呼吸誘導下，TCD發泡試驗如果監測到較大右向左分流，除了考慮較大卵圓孔未閉，應高度重視肺動靜脈瘻的可能性;再選無創的胸部CT進一步排除P-AVF，如果胸部CT或增強CT沒有發現P-AVF，再選擇經食道超聲排除卵圓孔未閉，這種輔助檢查順序的使用可以減少患者的檢查風險。
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