後天性動靜脈瘻
⑴病因病理
後天性動靜脈瘻最常見的病因是貫穿傷引起，如各種穿刺傷，特別是高速子彈、彈片、鋼鐵和玻璃碎片飛速擊傷。在受傷的同時，同一鞘內的動脈和靜脈一起受了損傷。閉合性骨折、經皮穿刺動脈造影和手術時創傷等都是常見的原因。一般貫穿傷外口很小，因鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量出血，在區域性組織內形成血腫，血腫肌化後形成動靜壁的囊壁。另外鈍性挫傷、擠壓傷，將軟組織擠壓在骨骼上如肩部，臀部引起該處廣泛的小動脈、靜脈之間貫穿交通，形成動靜脈瘻。硬化性動脈瘤逐漸粘連、腐蝕最後穿破伴行的靜脈，亦可引起動靜瘻。
動脈和靜脈之間貫穿交通，可以是直接的，也可以是間接的，鄰近的動靜脈同時受傷時，創緣很快彼此對合，而在血管周圍形成血腫，以後血塊機化成為貫穿動靜脈之間的囊和管，稱為間接動靜脈瘻。
瘻口近端動脈擴張和迂曲，動脈壁初期增厚，後期發生退行性改變，平滑肌纖維萎縮，彈力纖維減少，管壁變薄，以及粥樣斑塊形成。瘻口遠段動脈，因動脈壓降低，血流量減少，管腔變細或血凝塊阻塞使其所屬的供血組織或器官因供血不足造成缺血缺氧的改變。
靜脈的病變，主要根據瘻口大小而異，如瘻口大，靜脈內壓力驟增，外傷幾周後就可以見到區域性靜脈膨脹，而形成一個搏動性腫塊，象是假性動脈瘤。瘻口小時，在瘻處靜脈逐漸擴張，靜脈內膜增厚，纖維組織增生，長時間後，該處靜脈可以動脈化。但是靜脈內彈力層斷裂和消失。瘻口遠段靜脈擴張和延伸，靜脈瓣膜損傷或破壞形成靜脈瓣膜功能不全綜合徵，如淺靜脈曲張、瘀滯、色素沉著、潰瘍等。
根據瘻口的形式，分為直接型和間接型兩種。
⑵臨床表現：
後天性動靜脈瘻，臨床症狀逐漸發展，主要是患肢腫脹、疼痛、麻木、乏力。有時伴有胸悶、心悸、氣急、甚至表現心力衰竭。這些症狀的輕重決定於瘻口的大小和距心臟的遠近。有的的後天性動靜脈瘻，又稱急性動靜脈瘻臨床表現，主要在受傷時出血量大，似噴射狀，以後區域性出現搏動性腫塊或患處可觸及震顫及雜音。肢體遠端動脈搏動仍可觸及但比健側減弱。創傷性動脈瘻主要發生地四肢，下肢比上肢多，股淺動脈比股深動脈多。
⑶體徵：
①雜音和震顫：在瘻口附近可以聽到粗糙而持續的隆隆的“機器滾動樣雜音”。雜音在心臟收縮時增強，並沿著血管近段及遠段傳播，瘻口愈大雜音愈強。在瘻口相應的體表可以觸及震顫。
②區域性皮溫升高：受累肢體在動靜脈瘻部位的表面面板溫度高，比健側高3-5℃。瘻口遠側的部位，肢體面板溫度正常或低於正常。甚至造成缺血性改變。
③患肢靜脈瓣膜功能不全：動脈內的高壓血流經過瘻口流到靜脈內，並衝擊靜脈內膜，使其內膜損傷、增厚，並使靜脈腔增寬，靜脈瓣膜關閉不全，使得瘻口的遠側、近側的靜脈擴張，遷曲。由於靜脈壓增高，靜脈迴流受阻，肢體遠端出現水腫、鬱滯性皮炎、色素沉著以及潰瘍。
④心臟擴大和心力衰竭：動脈血流經瘻口流到靜脈，靜脈壓增高，心臟的迴流血量增多，引起心臟負擔過重而致擴大，長時間作用，可導致心力衰竭。但心臟擴大和心力衰竭的程度與瘻口的大小、部位及存在的時間長短有密切關係。越近心臟的瘻、出現心力衰竭越嚴重，而且出現症狀較早。肢體的動靜瘻，出現心力衰竭較晚。
⑷輔助檢查：
①指壓瘻口的測定：用手指緊壓瘻口以阻斷血液分流，測量阻斷分流前後的心率和血壓，加以比較。在阻斷血流分流後，心率顯著減慢。這是由於瘻口閉合後，迫使血流在正毛細血管網流通，周圍阻力因而增加。同時，瘻口突然被阻斷後，分流的血量被迫流入周身動脈系統，周圍阻力的增加和動脈系統內突然增加額外的血量，使血壓上升，由些相應地刺激了主動脈減壓神經和頸動脈竇內的神經末梢，使血管舒縮中樞起抑制作用，使脈率減慢。
②靜脈血氧的測定：從動靜瘻病變處靜脈或者從瘻口近端的靜脈抽血，和對側肢體同一部位的靜脈血比較，患側的靜脈血比正常肢體的靜脈血紅，而且血氧明顯增高甚至相當於動脈血氧。
③超聲檢查：可以觀察動脈血分流口，可以明確瘻口部位，鑑別是否有收縮期或舒張期的雜音。
④動脈造影：靜脈立即顯影，以及瘻口周圍豐富的側支血管。瘻口近端動脈變粗而且迂曲。在連續攝片中可以顯示瘻口的位置和大小。動脈造影不但可以明確瘻口部位，大小及周圍血管病變程度，而且還可鑑別是否伴有動脈瘤等疾患。
⑸治療：
由於動脈壓和靜脈壓之差甚大，瘻口很難自行癒合，瘻口內也不易形成血栓。唯一的治療方法是以手術切除或閉合動脈靜脈間非正常的交通。
①手術適應證：原則上應在未發生嚴重後果(心力衰竭、患肢遠端嚴重血運障礙等)之前進行手術，只要診斷明確均應儘早手術，可獲得滿意療效。。
②手術方法：
a、瘻結紮閉合術：適用於非主幹血管，若用於主幹血管，可加重遠側肢體缺血;
b、切斷瘻口，分別修補動靜脈側壁切口：適用於周圍無粘連，解剖清楚者;
c、切開靜脈，修補瘻口;
d、切除動靜脈瘻，動脈對端縫合。
⑹手術併發症：出血、感染、腫脹、復發等。
⑺預防：避免各種損傷，一旦發生損傷，應及時就醫檢查治療，明確診斷後，爭取早日手術，預防併發症。
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