雙側輸卵管阻塞，體外受精胚胎移植(IVF-ET)新鮮週期發生卵巢過渡刺激綜合徵未孕，凍胚移植後受孕
1、臨床診療經過
患者範某，32歲，2003年6月初診，訴宮外孕術後4年未孕。患者婚後6年，人工流產1次，4年前因右側子宮角部妊娠破裂行右側宮角部病灶切除。術後未避孕一直未孕。月經史，月經3-5天/35-40天，經量中等、無痛經。既往史、個人史、家族史無特殊;體格檢查：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。
一般情況可，神志清，精神可，心肺(-)，腹軟，肝脾未及;婦科檢查：外陰發育正常，陰道通暢，宮頸光滑，肥大，宮體後位，活動欠佳，雙附件未及明顯異常。女方基礎內分泌：FSH：5.3mIU/ml,LH：7.63mIU/ml,PRL：13.8ng/ml,T：0.2ngl/dl，E2：65.51pg/ml。子宮輸卵管造影提示:：宮腔呈三角形，右角部圓鈍，雙側輸卵管自近端未顯影，提示雙側輸卵管阻塞。
丈夫查精液常規提示精液正常。擬行IVF-ET，採用長方案超排卵,月經週期第5天媽富隆每日1片，連服21天，月經週期第21天開始給予曲譜瑞林0.1mg，皮下注射，隔日1次，至下次月經第2改為每日注射0.05mg直至HCG注射日。基因重組人促卵泡素150IU，月經第3天開始，每天肌注1次，月經第8天陰道B超示：子宮內膜厚：0.8cm,A型，右側卵泡1.2cm1個，1.1cm2個，1.0cm3個，0.8-0.9cm8個;左側卵泡：1.2cm2個1.1cm2個，1.0cm3個，0.8-0.9cm8個。
予果納芬150IU連續注射3天，再次B超檢查：子宮內膜厚：0.9cm,A型，右側卵泡1.6cm1個，1.5cm4個，1.3cm3個，1.2cm4個;左側卵泡：1.5cm2個，1.2cm1個，1.3cm3個，1.2cm4個;再用尿促性素150IU，月經第13天，子宮內膜厚：1.0cm,A型，右側卵泡1.8cm1個，1.7cm2個，1.65cm1個，1.5cm3個，1.4cm4個;左側卵泡：1.75cm2個，1.65cm3個，1.5cm3個1.4cm1個，予HCG10000IU，肌肉注射，2003年9月9日取卵，獲卵24枚，成胚18枚，取卵日開始給與黃體酮60mg，肌肉注射，每天1次支援黃體，取卵後第3天，在腹部B超指示下移植胚胎2枚，剩餘胚胎冷凍儲存。移植順利。移植後繼續黃體支援。
移植後5天患者出現下腹脹滿不適、噁心、嘔吐、尿少，腹部B超提示雙側卵巢體積增大：右側：10.2×6.7cm，左側9.6×6.8cm，可見多個囊性透聲區，盆腹腔內見大量遊離液體，血常規：紅細胞壓積56％。診斷為：體外受精胚胎移植後，卵巢過渡刺激綜合症。收住院治療。入院後予靜脈輸液、輸注白蛋白擴容、利尿、經陰道卵巢黃體囊腫穿刺、放腹水等治療，移植後14天查尿HCG陰性，提示未孕。
患者腹脹等自覺症狀逐漸消失，卵巢體積縮小。住院7天出院。2個月後自然週期行凍胚移植，排卵後3天凍胚復甦移植，移植後14天，查尿HCG陽性，血β-HCG318.3mIU/ml,移35天，陰道B超提示宮內孕單胎，妊娠囊大小2.5×2.7cm，胎心搏動好，移植後70天隨訪陰道B超：宮內孕,胎兒雙頂徑2.1cm，胎心博動好，羊水適量。定期產檢，孕39周剖宮產1女嬰體重3700克。外觀發育正常。
2、討論
卵巢過度刺激綜合徵(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)是促排卵過程中最嚴重的併發症，幾乎都是醫源性併發症。卵巢過度刺激會產生大量的甾體激素，卵巢顯著增大，血管通透性增加，富含蛋白質的體液漏入血管間隙，出現血液濃縮及“第三間隙”水腫，進而嚴重危及生命。
採用體外受精-胚胎移植(invitrofertilizatimandembryotransfer，IVF-ET)術以後，中度OHSS的發生率為3.0％~6.0％，重度為0.1％～2.0％，而且隨著IVF-ET技術的廣泛應用，重度OHSS的發生率有隨之增加的趨勢。診斷標準根據GOLAN等(1989)提出的OHSS分類標準做為診斷標準，中度：出現噁心、嘔吐、腹部膨脹、疼痛及呼吸困難等，超聲顯示卵巢直徑10～12cm，盆腔有中等量腹腔積液。重度：出現第三間隙過量積液的所有症狀，如腹腔積液、胸腔積液等，卵巢直徑>12cm。
嚴重病例出現ARDS、肝-腎功能衰竭及栓塞現象。OHSS的主要病理生理特徵表現為：由於毛細血管壁的損害，血管通透性增加，導致血管內液體漏出，引起胸水、腹水和瀰漫性水腫等，進而使血容量減少，血液濃縮，腎血流量灌注不足，少尿，同時伴有電解質紊亂、氮質血癥及血栓形成等，最後可因腎衰竭、成人呼吸窘迫綜合徵而致死亡。
治療方法：
⑴監測生命體徵每天早晨監測血壓、脈搏、體溫及呼吸、腹圍、體重變化。每日監測24h尿量，如果每日尿量<500mL調整為監測24h出入量。適時檢查血常規、肝腎功能、血電解質情況。根據病情行B超監測以此瞭解盆腔、腹腔和胸腔積液情況。
⑵擴容治療紅細胞壓積(HCT)>0.40或者24h尿量<1000mL行擴容治療。靜脈滴注6％中分子羥乙基澱粉130/0.4(維容)，劑量1000mL/d，HCT<0.40則改為500mL/d，至HCT等於0.35時停藥。低分子右旋糖苷是常用的擴容藥物，而且它還可以降低血液黏滯度，改善微迴圈防止血栓的形成。然而，低分子右旋糖苷影響凝血功能，有嚴重出血傾向者禁用，並且低分子右旋糖苷並不能增加血漿的膠體滲透壓。白蛋白佔血漿膠體滲透壓的80％，主要調節組織與血管之間水分的動態平衡。由於白蛋白分子量較高，與鹽類及水分相比，透過膜內速度較慢，使白蛋白的膠體滲透壓與毛細管的靜力壓抗衡，以此維持正常與恆定的血容量;同時在血迴圈中，1g白蛋白可保留18mL水，每5g白蛋白保留迴圈內水分的能力約相當於100mL血漿或200mL全血液製品，但是白蛋白在使用中容易傳染上甲肝、乙肝及HIV等血液傳播疾病，並且價格比較昂貴。6％中分子羥乙基澱粉130/0.4(維容)是一種理想容量治療的血漿代用品，用其擴容對組織氧合更有利，更能改善微迴圈並減少內皮細胞腫脹。臨床資料顯示，維容對凝血功能的影響最小，並且可以改善毛細血管的通透性，具有合適大小和形狀的分子塞堵漏毛細血管。維容還可以抑制炎症介質的表達及減少白細胞與內皮細胞的相互作用(防止中性粒細胞粘附)。多項研究均表明，用羥乙基澱粉進行容量替代治療，可使促炎因子釋放下降，上皮細胞黏附分子表達下降，可溶性黏附分子濃度降低。這些效果可以改善微迴圈，減少內皮啟用，從而降低內皮損傷，減少炎性反應，利用白蛋白治療OHSS的平均病程為(13±6.8)d
⑶經腹壁或經陰道穿刺放液治療有下列情況可以考慮經腹壁放液治療：a腹部膨脹，張力大，導致患者嚴重不適或疼痛。b肺部功能受損，呼吸困難，胸腔積液。c腎臟功能受損，對補液和其他處理無反應，持續少尿。d重度OHSS患者在血容量恢復正常後，少尿及腎功能損害仍在加重。腹部B超定位後，以300~400mmHg負壓抽吸，抽吸速度約為100mL/min，直至腹水抽吸乾淨。手術完畢後，患者半臥位休息10min左右，如無有不適則安返病房。如患者卵巢體積大，卵巢內多個囊透聲區可經陰道穿刺卵巢黃體囊腫同時抽吸腹水，患者取膀胱截石位，頭高臀低，液體積聚於盆腔，有利於抽吸，本例患者先採用經腹壁放腹水1次，約1500ml，24小時候症狀再次加重，即採取經陰道放液同時行卵巢黃體囊腫穿刺。放液2500ml，術後患者立感症狀減輕。根據患者的臨床表現決定手術間隔時間。
⑷經胸壁放液治療極少一部分患者臨床症狀以胸腔積液為主，臨床表現為刺激性咳嗽。這部分患者可以在B超定位下行經胸壁放液治療。治療時使患者抱頭伏於舒適小桌上，B超定位後用穿刺針從胸壁的肋骨間隙穿入至胸膜腔(肺與胸壁之間)，抽取胸膜腔內的液體，一般一次不用超過1000mL，抽吸的速度約為30mL/min。根據患者臨床症狀決定手術間隔時間。
⑸其他藥物治療給予患者阿司匹林50mg/d，強的鬆5mg/d用於防止血栓形成及阻止液體向腹、胸滲透。
⑹利尿治療如果患者水分攝入量、擴容充分，經腹部放液治療後，24h尿量<1000mL，則可以用10μg呋塞米靜脈推注，防止腎臟衰竭。
⑺終止妊娠如果經過積極擴容、放腹水等對症治療後，患者仍未緩解並進一步惡化，則必須終止妊娠。
OHSS
是一種自限行疾病，臨床症狀的緩解與卵成熟後血清殘留的外源性HCG水平的減少相一致。因此，一旦妊娠所致內源性HCG的增加會加重OHSS
或誘發晚髮型OHSS。經過早期診斷、及時、動態和謹慎的液體管理、預防血栓並治療腹腔積液，多數患者不會出現嚴重後遺症。但有時仍有不可預測的嚴重併發症發生。因此，對OHSS的預防是十分必要和重要的。
本研究發現，多胞胎OHSS患者的病程長、疾病嚴重程度高，這可能和多胞胎患者內源性HCG高，能刺激OHSS的發生有關。因此，可以對OHSS高風險患者進行單囊胚移植。目前，尚無明確預測OHSS的指標，多數學者認為聯合應用E2和超聲診斷是最好的預測OHSS發生的指標。本研究發現，注射HCG日雌激素高的患者(E2>4000pg/mL)發生OHSS的病程長，故筆者建議在注射HCG日E2>4000pg/mL的患者取消鮮胚移植，將胚胎凍存休息2個月後行凍胚移植。
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