(一)治療
1.急性腦出血的急救原則
①防止進一步出血;②降低顱內壓;③控制腦水腫;④維持生命功能和防治併發症 具體措施是：
(1)安靜臥床：床頭抬高 儘量減少搬動 一般臥床3～4周左右
(2)保證呼吸道通暢：腦出血的最初的5min內 對於生命是至關重要的 由於患者舌根後墜容易阻塞呼吸道引起窒息 應保證呼吸道通暢：鬆解衣領 取下義齒 側臥位 頭後仰 便於口腔分泌物自行流出 並及時清除口腔嘔吐物 一旦窒息 儘快清理乾淨口腔 進行人工呼吸 聊城市第四人民醫院神經科楊明健
(3)合理應用鎮靜藥：對煩躁不安者或癲癇者 應用鎮靜 止痙和止痛藥
(4)調控血壓：對血壓較高的腦出血 可慎用小劑量緩和降壓劑 神志清楚的給予口服降壓藥物
(5)少搬動：如果患者在狹小場所發病 要儘快設法移到寬敞的地方 原則是儘量不要震動頭部 保持頭部水平位搬運 以免堵住呼吸道
(6)內科治療：血腫小且無明顯顱內壓增高 基本上以內科基礎治療為主 有時可早期增加改善腦血迴圈的藥物 較多采用有活血祛瘀的中藥製劑 伴發腦水腫 顱內壓增高的患者 則需積極而合理的脫水療法
(7)外科治療：對血腫大 中線結構移位明顯者 大多須及時手術 有時為了搶救危重症患者 則應緊急手術 有學者認為在病理損害中起啟動和關鍵作用的是血腫 其引起的缺血水腫體積又可數倍於血腫 故主張儘早手術 甚至在發病6h內的早期手術 可最大限度地減輕繼發性損害 提高搶救成功率 降低致殘率 因而獲得較好的療效
(8)止血藥物：常用酚磺乙胺(止血敏) 氨甲苯酸(抗纖溶芳酸) 維生素K等 止血藥用量不可過大 種類不宜多
(9)加強護理 保持呼吸道通暢：定時翻身 拍背 防止肺炎 褥瘡 重點動態觀察生命體徵 包括意識 瞳孔 血壓 脈搏 呼吸 每半小時測1次 平穩後可2～4h測1次 並認真記錄
(10)及時搶救：如意識障礙加重或躁動不安 雙瞳孔不等大 對光反應遲鈍 脈搏緩慢 血壓升高 說明已有腦疝發生 應立即進行搶救
2.急性期一般治療
(1)保持呼吸道通暢：昏迷患者可取頭側位 不宜仰臥位 以防舌後墜而堵塞氣道 及時翻身拍背部 以利痰液咳出 同時勤吸痰液 也可霧化吸入 以利於痰液的溼化 有呼吸道阻塞的徵象時應及時氣管切開 以免缺氧而加重腦水腫 可以吸混合5％二氧化碳的氧氣 以間歇吸入為宜 儘量避免吸入純氧過久 因純氧可導致腦血管痙攣 甚至發生氧中毒
(2)維持營養和水電解質平衡：通常在起病的第1～2天內禁食為好 每天輸液量以1500～2000ml為宜 並記錄出入量 應用大劑量的脫水劑 一定注意鉀的補充 另外 要注意防止和糾正酸中毒 非酮症糖尿病 高滲性昏迷 昏迷或不能進食者 第3天可插胃管鼻飼流汁以保障營養供應 適當限制液體入量 一般每天不宜超過2500ml 如有高熱 嘔吐 多汗 利尿過多等可酌情增加 避免使用高糖液體 必要時給脂肪乳劑注射液(脂肪乳) 人血白蛋白 氨基酸或能量合劑等
(3)加強護理：腦出血患者發病急 病情危重 病死率高 因此急性期的護理至關重要 ①嚴密觀察病情：包括意識狀況 瞳孔變化 嘔吐情況 監測血壓及體溫變化 ②預防併發症：影響急性腦血管病治療和預後的主要因素是併發症的預防 預防尿路感染及防止褥瘡是護理重點
3.調整血壓 高血壓性腦出血患者的早期降壓治療的原則是：
(1)慎重掌握降壓治療指徵 一般認為在收縮血壓超過24～26.66kPa(180～200mmHg)時 可考慮適當地降低血壓 以預防進一步出血 但對脈壓過大的患者則須謹慎降壓
(2)血壓要控制平穩 使24h內血壓的“波峰”和“波谷”接近 這樣既可避免血壓波動對血管壁的損害 又可防止血壓過低可能導致的腦灌注不足 降壓治療不能過於追求快速的降壓效果 或反覆 大量 甚至聯合使用多種強效的降壓藥物 常用如轉換酶抑制劑等其他口服降壓藥物或加用利尿藥 但強烈擴張血管的藥物應慎用或不用 當患者對降壓應答完全不敏感時 則須注意顱內高壓所致的血壓增高
(3)降壓不要過快 比較可行的辦法是在一段時間內逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又沒有腦缺血的不適症狀為宜 多數認為應將血壓穩定在20～21.33/12～13.33kPa(150～160/90～100mmHg)左右 最好維持在比患者原有血壓稍高的水平
(4)在使用脫水 利尿藥等進行降顱壓 抗腦水腫治療的同時 必須嚴密觀察血壓 周圍迴圈及水 電解質平衡狀況 特別是呋塞米(速尿) 能間接地使腦組織脫水及通過抑制水腫組織中的鈉進入細胞內 而減輕腦水腫 其作為救治腦水腫患者的脫水劑已被廣泛地應用 但連續大劑量地使用該藥所造成的血壓持續下降 血容量驟減和水 電解質紊亂的情況 必須引起足夠的重視
(5)在應用降壓藥物同時 應注意觀察血壓的變化 血壓過高時 應抬高床頭約30°～45° 血壓接近正常時.將床頭放低 如血壓持續過低 應適當用升壓藥以維持上述水平
4.控制腦水腫
降低顱內壓是防止腦疝形成的一個重要環節 腦出血後 腦水腫逐漸加重 常在6h開始出現水腫 3～4天內達高峰 半個月後逐漸消退 腦水腫的結果是顱內壓增高 甚至導致腦疝發生 因此控制腦水腫和顱內高壓是降低病死率的關鍵 應及時採取積極措施 控制腦水腫 臨床上有指徵使用脫水劑時 一般採用靜脈或肌內注射 除非患者清醒 顱內壓增高不嚴重又無嘔吐 可選用口服藥 在靜脈注射或口服困難時 也可考慮直腸滴注 可用20％甘油或30％甘露醇 在嚴重失水又有顱內高壓時 可試行頸動脈內注射甘露醇40～60ml 可達到腦組織脫水而對全身影響較少 同時 必須根據顱內壓增高的程度和心 腎功能等全身情況來考慮選用脫水劑及其劑量 在昏迷較深或出現腦疝早期徵象時 須用強脫水劑 通常應選2～3種交替使用 如20％甘露醇 呋塞米(速尿) 甘油類製劑 有心或腎功能不全者 常須先使用呋塞米(速尿) 膠體液 如20％或25％的人血白蛋白 可防止血容量減少 避免低血壓
急性期應用腎上腺皮質激素有助於減輕腦水腫 腎上腺皮質激素中以地塞米松抗腦水腫作用最強 特別對血管源性腦水腫 常用量10～15mg加入葡萄糖液中或甘露醇中 靜脈點滴 1～2周內減量至停用 激素的作用比較緩慢 由於腦出血的昏迷者多易合併消化道出血和肺部感染 可能因用腎上腺皮質激素而加重或掩蓋病情 加上激素降低顱內壓作用緩慢 不能迅速抗腦水腫 故不主張常規使用 尤其是有糖尿病 高血壓 潰瘍病者應慎用或禁用 因易誘發應激性胃出血 應同時用胃黏膜保護藥
5.止血藥的應用
腦出血的患者是否應用止血藥 至今看法不一 各種止血藥主要能阻止腦實質毛細血管出血或滲血 對於動脈破裂所致的出血的作用不能肯定
盲目應用止血藥 對有動脈粥樣硬化的患者 有可能增加患缺血性腦血管病 心肌梗死或腎動脈血栓的危險 所以有人反對用止血藥 對有消化道出血者可用止血藥 但要經常檢查凝血功能 在有關化驗指標的監護下短期用藥 對於腦出血破入腦室或蛛網膜下隙者 可考慮應用適當的止血藥物治療 以預防再出血
6.人工冬眠降溫療法
人工冬眠療法可以降低腦的基礎代謝率 減少耗氧量 使腦對缺氧的耐受力增高 從而改善腦缺氧狀態 減輕腦水腫 降低顱內壓 對腦組織有保護作用 也可減少或避免發生再出血
(1)早期低溫：儘量在發病6h內給予 超過7～8h腦保護作用較差 降溫時間不超過48h 若併發高熱可延長時間
(2)降溫方法：目前降溫方法很多 設定先進的低溫室有必要 如條件有限 可採用頭部冰帽+大動脈冰敷+藥物的方法
(3)逐漸復溫原則：先停用藥物 再撤冰敷 最後撤除冰帽 即可在8～12h內完成;這種短期低溫很少有併發症 部分出現肌顫和煩躁 可用給予阿曲庫銨(卡肌寧)25mg或安定10mg
7.手術治療
由於CT在臨床上廣泛應用 已使高血壓腦出血的診斷變得迅速 準確 隨著顯微外科 立體定向手術等技術的發展 手術精確性提高 對腦組織的創傷已大大減少 高血壓腦出血的手術適應證不斷拓寬
一般認為 血腫在發病後6h內形成 出血後8～24h水腫達高峰 在這之前清除血腫 可能獲得較好的功能恢復 早期手術不但可以及時清除血腫 解決顱內高壓 而且減輕血液分解物對腦組織的破壞 對降低病死率和病殘率具有重要意義
(1)手術適應證：外科治療高血壓腦出血的手術適應證迄今尚無統一標準 一般認為患者年齡不是特別大 重要臟器功能較好 沒有嚴重的併發症如深昏迷 消化道出血 去皮質強直 雙瞳孔縮小及中樞性高熱等 並且符合下列條件之一者：①出血量在20ml以上者 ②丘腦或基底核區血腫 ③破入腦室者如影響腦水迴圈應儘早行腦室穿刺引流 同時腰穿1次/d 每次放腦脊液10～20ml 直至病情平穩 在嚴格無菌操作下引流管保持1周左右 ④血腫累及腦幹以及高齡或腦疝者不宜手術 ⑤術前血壓過高者可先降血壓 ⑥血管畸形或動脈瘤破裂者應慎重 ⑦小腦半球出血量在20ml左右者 ⑧內科保守治療不見好轉 病情逐漸加重 或出現腦疝先兆
(2)手術時機的選擇：以往人們認為腦出血患者早期病情危重 手術危險性大 有再出血的危險 手術應在24h後進行 近年來研究表明 高血壓性腦出血一般在出血半小時形成血腫 3h內血腫周圍水腫尚未形成 6～7h出血停止並出現血腫周圍水腫 緊靠血腫的腦組織壞死 出現不可逆損害 12h達到中度水腫 24h達重度水腫 隨著研究的深入 大多數學者主張早期或超早期手術 即發病6～8h內即行手術能趕在血腫周圍腦組織發生水腫前 這樣既可緩解血腫對腦組織的壓迫 又可避免腦水腫的發生 打破出血後血細胞分解 腦組織水腫等一系列繼發性改變所致的惡性迴圈 提高生存率和生存質量 一般以出血後3天內手術為宜 對於出血後超過20天者是否採用穿刺 應根據具體情況而定
(3)手術方法：常用清除血腫手術的方法有：①神經內鏡治療技術;②高血壓腦出血微創手術;③骨瓣或骨窗開顱血腫清除術;④CT導向立體定向抽吸術治療;⑤腦室引流 血腫溶解術
8.腦出血的恢復期治療
恢復期治療的目的是促進癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復 改善腦功能 減少後遺症以及預防復發 恢復治療的時機是在腦部病變基本穩定 腦水腫 顱內高壓的臨床症狀消退 受損的腦功能逐漸恢復時 此期除了原有的內科治療外 重點應在改善腦血迴圈和促進營養代謝方面 應注意逐漸選用擴張腦血管的藥物 藥物作用要緩和 開始用低劑量 逐漸增加至治療量 也可由一種逐漸增加藥物種類 在恢復期的另一重要的治療措施是康復治療 尤其是偏癱 失語症等神經功能缺損較重的患者 應儘早開始 有步驟地進行 才能獲得較好的效果 顯著減少致殘
(1)防止再出血：再發性腦出血是腦血管疾病倖存者中死亡和致殘的主要原因之一 國內宋德根等報道再發性腦出血的間隔時間在3個月～5年 佔同期腦出血的19.5％(58/297) 首次發病後1年內再發者37.9％ 2年內再發者75.8％ 3年內再發者93％ 即絕大多數患者在3年內再發
關於再出血的誘因 Passeros等用聯合變數分析表明 再發性腦血管病的危險因素與年齡 性別 高脂血症 吸菸 重度飲酒及糖尿病沒有明顯關係 而關鍵是未能控制的高血壓和血管澱粉樣變
國內宋德根等研究結果認為：再發出血的誘因多為高血壓 其次為情緒改變 如激動 悲傷 糖尿病 老年人再出血往往有TIA或缺血性腦血管病的病史 高脂血症再出血者較少 因此 積極控制高血壓 合理治療糖尿病 並注意情緒的自身調節 生活要規律 飲食要適度 及時治療便祕 是預防再發性腦出血的重要環節 關於再出血的轉歸 宋德根等報道58例均以內科治療 好轉29例 死亡29例 各佔患者數的50％
(2)藥物治療：
①鈣通道拮抗藥：腦出血後 血腫周圍腦組織缺血 缺氧 病灶內神經細胞處於鈣超載狀態 應用鈣通道拮抗藥能減輕超載狀態防止細胞死亡 改善腦微迴圈 增加腦血流供應 常用的藥物有：尼莫地平(尼達爾) 20～40mg 3次/d;或尼莫地平(尼莫通) 30mg 3次/d;桂利嗪(腦益嗪) 25mg 3次/d 低血壓 腦水腫明顯 顱內壓增高者慎用
②腦代謝賦活劑：可選用促進神經代謝藥物 如吡拉西坦(腦復康) 胞磷膽鹼(胞二磷膽鹼) 腦蛋白水解物(腦活素) γ-氨酪酸 泛癸利酮(輔酶Q10) 維生素B族 維生素E以及擴張血管藥物等 也可選用活血化瘀 益氣通絡等方劑
(3)飲食控制：
①應供給營養豐富和易於消化的食品 滿足機體對蛋白質 維生素 無機鹽和總熱能的需求
②多飲水及常吃半流質食物 由於癱瘓患者常有害怕尿多而儘量少飲水的心理 這對患者是不利的 日常膳食中也應有飯有湯 尤以常食粥為宜 也可適當吃點鹹菜 以便多飲些水 對少數不願飲水者 可適當吃一些多汁的新鮮瓜果 以預防便祕及泌尿系感染性疾病發生
③注意膳食中纖維素供給 食物不可過於精細 以預防便祕的發生 忌濃茶 酒類 咖啡和辛辣刺激性食物
④應控制食鹽 膽固醇攝入 增加富含B族維生素的食品
(4)康復治療：
①被動運動和按摩：當患者肢體沒有肌力時 應以被動運動為主 動作要輕巧 緩和 逐個關節有節奏地進行 保證所有關節全範圍的活動 每天應作2次 每次3遍 以維持關節和軟組織的運動功能 防止由於攣縮使運動範圍受限 同時關節攣縮會導致區域性血液迴圈障礙 加重康復的難度 當患者肢體出現功能後 逐漸轉為主動運動和被動運動結合 被動運動應特別注意患側肩關節的外展 外旋活動 防止肩關節攣縮疼痛
②主動運動：患者肢體有肌力後 應及時開展主動運動
床上主動活動及起坐訓練：有些腦血管病患者最初將自身看作整個肢體的癱瘓 而不僅僅是一側癱瘓 感到全身完全無力 克服這種感覺的方法首先是幫助患者學會運用健側肢體在床上移動身體 同時可作仰臥位的肢體伸屈動作 患者是在清醒狀態 應當及早抬高床頭 對此耐受較好時 坐在床上作肢體功能鍛鍊 如拉繩拉物 練習仰臥起坐 仰臥伸手 抬腿使緊縮的肌肉被有力地牽拉 以增加活動範圍
床邊鍛鍊：應逐漸使患者學著在床邊坐起來 方法是患者可蜷縮其健側 而後用健側下肢置於患側下肢之下 使患肢從床邊往下放 用健側上肢支撐著坐起來 此時患者是利用視覺傳入和健側上肢的本體感覺傳入進行充分地學習和訓練坐位平衡 學會坐位平衡後 進行站立平衡的學習就容易多了
站立鍛鍊：能在床邊鍛鍊後 及時創造條件達到扶人拐自立或靠牆自立 繼而離床在室內外活動
③物理療法和鍼灸治療
④醫療體育療法：機體的協調是由於頻繁而多次重複訓練產生的 當肢體癱瘓後就會使協調喪失 所以 每完成一個複雜的協調運動之前 必須具有執行每個簡單分解動作的能力 只有從簡單到複雜 循序漸進 持久的重複訓練才能使這些肌肉成為正常活動的一部分 對癱瘓的肌群通過主動-輔助 主動 主動抗重力及抗阻力等運動而使每一組肌肉得到進步 由簡單到複雜 通過多次的重複體育鍛煉 會使肢體的功能逐漸協調
9.腦血管病的卒中單元治療模式
(1)什麼是卒中單元：卒中單元(stroke unit)是一種卒中治療管理模式 是指為卒中病人提供相關的系統性藥物治療 肢體康復 語言訓練 心理康復和健康教育 卒中單元的核心工作人員包括臨床醫生 專業護士 物理治療師 職業治療師 語言訓練師和社會工作者
從以上概念可以把卒中單元的特點概括為：
①針對住院的卒中病人 因此它不是急診的綠色通道 也不是卒中的全程管理 只是病人住院期間的管理
②卒中單元不是一種療法 而是一種病房管理系統 在這個系統中並不包含新的治療方法
③這個新的病房管理體系應該是一種多元醫療模式(multidisciplinary care system) 也就是多學科的密切合作
④病人除了接受藥物治療 還應該接受康復和健康教育 但是 卒中單元並不等於藥物治療加康復治療 它是一種整合醫療(integrated eare)或組織化醫療(organized care)的特殊型別
⑤卒中單元體現了對病人的人文關懷 體現了以人為本 它把病人的功能預後以及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標 而不像傳統病房的治療只強調神經功能的恢復和影像學的改善
(2)卒中單元可分為以下4種基本型別：
①急性卒中單元(acute stroke unit)：收治急性期的病人 通常是發病1周內的病人 在這種卒中單元中強調監護 病人住院數天 一般不超過1周
②康復卒中單元(rehabilitation stroke unit)：收治發病1周後的病人 由於病情穩定 更強調康復 病人住院數週 甚至數月
③聯合卒中單元(combined acute and rehabilitation stroke unit)：也稱完善卒中單元(comprehensive stroke unit) 聯合急性和康復的共同功能 收治急性期病人 但住院數週 如果需要 可延長至數月
④移動卒中單元(mobile stroke unit)：也稱移動卒中小組(mobile stroke team) 此種模式中沒有固定的病房 病人收治到不同病房 一個多學科醫療小組去查房和制定醫療方案 因此沒有固定的護理隊伍 也有作者認為 此種形式不屬於卒中單元 只是卒中小組(stroke team)
(3)所有卒中病人都應該接受卒中單元治療：卒中單元是卒中醫療的常見方式 建立卒中單元不是一件困難的事情 因此有必要強調所有的病人都必須收治到卒中單元進行治療
為了推行卒中單元 各個國家的卒中指南都強調了急性期病人應該收入卒中單元 其中近年出版的英國皇家醫學會指南(2000) 歐洲卒中促進會指南(2000) 美國卒中協會指南(2003)尤其強調收治(如卒中單元 康復早期介入 多元醫療小組)的必要性
2002年我國啟動的北京組織化卒中醫療工程(Beijing organized stroke care system BOCSS)專案的執行 將會極大促進我國卒中醫療水平的提高和向國際體系靠近
(二)預後
出血量較少且部位較淺者 一般1周後血腫開始自然溶解 血塊逐漸被吸收 腦水腫和顱內壓增高現象逐漸減輕 患者意識也逐漸清醒 最終少數患者康復較好 多數患者則遺留不同程度的偏癱和失語等
1.預後較差的因素
(1)血腫較大 嚴重腦組織破壞 已引起持續顱內壓增高
(2)意識障礙明顯
(3)上消化道出血
(4)腦疝形成
(5)中樞性高熱
(6)去皮質強直
(7)70歲以上高齡患者
(8)有呼吸道或泌尿道感染的併發症
(9)複發性腦出血
(10)血壓過高或過低 心功能不全 這些患者可危及生命或留有嚴重的肢體癱瘓或長時間意識障礙
2.高血壓動脈硬化性腦出血者病死率的影響因素
(1)一般年齡大 病死率高 因此 對於老年腦出血的治療 應採取積極慎重態度
(2)基礎疾病重和有合併症的病死率高 既往有動脈硬化 糖尿病 冠心病 肺氣腫等 其重要臟器儲備功能差 應激和防禦能力下降 容易發生多器官功能衰竭 病死率高 在治療及發病過程中併發感染 電解質 酸鹼失衡 低血容量狀態及醫源性因素等 嚴重影響了各主要臟器的正常代謝 使其功能下降
(3)感染是多器官功能衰竭及導致死亡的主要原因之一 因此合理應用抗生素控制感染是防治多器官功能衰竭的關鍵
(4)合併上消化道大出血 是病情凶險的重要標誌 合併上消化道出血患者病死率增高 對於有胃病史 尤其是血腫破入腦室者 後者可能是導致上消化道出血最危險的因素
(5)導致腦出血患者死亡與出血部位 出血量大小 腦室積血情況明顯相關 出血量越大 對周圍腦組織壓迫越嚴重 腦水腫及顱內壓升高越明顯 容易造成中線結構偏移 腦幹受壓 導致腦疝形成而死亡
(6)第三 四腦室積血較多者會引起中腦導水管阻塞 引發急性梗阻性腦積水 加劇顱高壓和腦水腫 同時血性腦脊液還可直接刺激丘腦下部 引起神經內分泌功能失調導致高熱 上消化道出血 腦心綜合徵 高血糖等併發症發生
(7)第四腦室積血還可引起四腦室擴張 直接壓迫腦幹 導致腦疝或呼吸驟停
(8)血腫破入腦室者病死率較未破入腦室者明顯增高 全腦室鑄型病死率更高 如血腫破入腦室 血凝塊阻塞腦脊液通路 應行血腫清除加腦室持續引流 可使病死率大大降低
(9)腦出血早期的直接死亡原因主要是腦疝 因此 迅速有效解除腦受壓及急性顱高壓是治療成功的關鍵 當因出血和(或)水腫引起佔位效應加重 從而導致神經系統功能惡化時 需採用積極治療措施
(10)綜合治療措施：在腦出血患者的治療過程中 要降低病死率 除積極治療原發病 還應綜合治療 補足每天的熱量 防治上消化道出血 急性腎功能衰竭 繼發感染等併發症發生 維持呼吸 血容量及心肺功能穩定 血壓的調控亦是很重要的。
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