1、概述
強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis , AS)是一種慢性、全身性、炎症性疾病，主要侵犯骶髂關節、脊柱，嚴重者可發生脊柱畸形和強直。
AS在我國的患病率初步調查為0.3％左右，男性多見，男女之比約為5~10:1，且男性發病病情較重。發病年齡通常在10~40歲，高峰在20~30歲。
AS病因不明，其有明顯的家族聚集傾向，AS先證者的親屬發病概率是正常人的23倍。已證實，AS的發病與HLA-B27密切相關，HLA-B27屬於MHC-1類基因。血清陰性關節病中，HLA-B27陽性者10年內約70％～90％發展成為AS。
2、臨床表現
2.1 典型症狀
隱匿性下腰痛是最具特徵性的早期症狀。患者逐漸出現腰背部疼痛和/或晨僵，半夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐後起立時腰部晨僵明顯，活動後減輕。本病多呈上行性發展，隨病情進展由腰椎向胸、頸部脊椎發展，從而出現相應部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。
圖1 AS患者的外觀圖
有的患者感覺臀部(骶髂關節)疼痛，早期多在一側呈間斷性或交替性疼痛，數月後疼痛多在雙側呈持續性。本病的病理性標誌和早期表現之一則為骶髂關節炎。
紅色箭頭示：骶髂關節
圖2 骶髂關節示意圖
肌腱附著點病變如足跟痛、足底痛、脛骨結節等部位疼痛。胸廓受累時可出現胸痛、胸部擴張受限。
2.2 外周關節表現
24％~75％的AS的患者在病初或病程中可出現外周關節病變，其中以髖關節居多，膝、踝、和肩關節亦可見，肘及手和足小關節偶有受累。髖關節受累表現為區域性疼痛，活動受限，屈曲攣縮及關節強直。
圖2 AS患者髖關節受累X片
2.3 關節外表現
眼部受累多見，甚至為首發症狀，可出現葡萄膜炎，表現為眼紅、眼痛、畏光、流淚、視力下降。此外，可出現肺上葉纖維化，IgA腎病，表現為無症狀性血尿和腎臟澱粉樣變性，並可累及神經系統。
圖3 AS患者葡萄膜炎 圖4 肺上葉纖維化
3、輔助檢查
3.1 實驗室檢查
活動期患者可見血沉增快，C反應蛋白增高及輕度貧血。類風溼因子陰性及免疫球蛋白輕度升高。HLA-B27陽性率高達90％。
3.2 影像學檢查
X線變化具有確定診斷意義。AS最早的變化發生在骶髂關節。通常按X線片的骶髂關節病變程度分為5級：0級：正常;Ⅰ級：可疑或極輕微的骶髂關節炎;Ⅱ級：輕度骶髂關節炎，侷限性的侵蝕、硬化，關節邊緣模糊，但關節間隙無變化;Ⅲ級：中度或進展性骶髂關節炎，伴有一下一項(或以上)變化：近關節區硬化、關節間隙變窄/增寬，骨質破壞或部分強直;Ⅳ級：嚴重異常，骶髂關節強直、融合，伴或不伴硬化。
脊柱的X線片表現有椎體骨質疏鬆和方形變，骨橋形成，晚期表現稱為“竹節樣脊柱”。
圖4 AS患者的骨盆X線片 圖5 AS患者的脊柱X線片
4、主要鑑別
腰背痛是普通人群中極為常見的一種症狀，但大多數為機械性腰背痛，而本病則為炎性腰背痛，二者區別如下：
表1 炎性腰背痛和機械性腰背痛的鑑別
AS
機械性腰痛
年齡
<40歲
任何年齡
家族史
常有
無
發病型別
隱匿
突然
持續時間
>3個月
<4周
夜間痛
常有
無
鍛鍊影響
改善
加劇
疼痛範圍
彌散
侷限
ESR、CRP
可升高
不升高
5、治療
治療原則
AS尚無根治方法，但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制症狀並改善預後。應通過非藥物、藥物和手術等綜合治療，緩解疼痛和發僵，控制或減輕炎症，保持良好的姿勢，防止脊柱或關節變形，以及必要時矯正畸形關節，以達到改善和提高患者生活質量的目的。
5.1非藥物治療
堅持體育鍛煉，以取得和維持脊柱關節的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好地有效的運動之一，也可做一些醫療保健運動，如伸展運動、轉體運動、擴胸運動等等。
在平時，站立儘量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢，坐位要保持胸部直立。應睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現上胸或頸椎受累應停用枕頭。
5.2 藥物治療
5.2.1非甾體抗炎藥(NSAIDs)
此類藥物通過抑制環氧化酶(COX)，減少前列腺素的合成而迅速產生抗炎止痛作用，無論早期或晚期AS患者的症狀治療都是首選的。常用的有：洛索洛芬鈉片、美洛昔康片、塞來昔布膠囊等。其主要不良反應為胃腸不適，少數可引起潰瘍，肝腎功能損害以及心血管病變。避免同時服用兩種或兩種以上的NSAIDs。有胃腸道不適的患者首選COX-2抑制劑，如塞來昔布膠囊。心血管高危人群或腎功能不全者慎用NSAIDs。由於NSAIDs不能控制病情進展，需與改變病情抗風溼藥合用。
5.2.2 改變病情抗風溼藥(DMARDs)
常用的有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。這類藥物起效較慢，需用藥3個月左右才發生作用。應用這些藥物治療AS能減緩或阻止病情的發展，但對中軸關節病變的療效缺乏證據。這些藥物的副作用也較多，除了消化道反應外，還對引起皮疹，白細胞減少，肝腎功能異常等，需嚴格按照醫囑服用藥物，定期複查血常規及肝腎功能。對磺胺類過敏這禁用柳氮磺吡啶。
5.2.3 糖皮質激素
糖皮質激素作為治療AS的一類藥物具有很強的消炎、鎮痛作用，但由於其不能控制AS的病情發展，且有較多的副作用，不作為治療AS的首選藥物。對有下列情況的AS患者，可適當應用之。
l)對非甾體藥物不能耐受或療效不佳者，可代之以小劑量強的鬆治療，劑量一般不超過10mg/日。
2)如有外周單個關節炎症如膝關節炎，可用糖皮質激素進行區域性注射。
3)出現嚴重的關節外表現者如急性虹睫炎、心肺累及等，可用較大劑量的糖皮質激素靜點。
5.2.4 生物製劑
2008年美國風溼病學會治療指南中，已經將生物製劑作為一線藥物，建議患者早期使用，起效迅速且療效顯著。大量研究已證實TNF-α在AS發病機制中發揮重要作用，故TNF-α被視為是AS免疫反應眾多細胞因子中最關鍵的一個，成為治療AS的主要靶點，因此TNF-α拮抗劑應用最早也最成功。目前在我國，臨床上常用的為依那西普和英夫利昔單抗。其中，依那西普的使用方法是成人每次25mg,每週2次，可快速、穩定控制脊柱及外周關節的炎症。英夫利昔單抗一般首次給予5mg・kg-1，然後在首次給藥後的第2，6周，及以後每隔6周各給予1次相同劑量。有證據顯示英夫利昔單抗對AS患者急性前葡萄膜炎的療效最為肯定，複發率低，亦對AS的脊柱的病變有明顯抑制的作用。其副作用小，常見的副作用為感染以及區域性的過敏反應。
其它的生物製劑如阿達木單抗、利妥昔單抗等亦有其不可替代的優勢，然而其目前在我國罕用，故不多介紹。
總之，AS早發現，早治療，且要規律治療，可以減緩關節強直畸形，改善預後，提高生活質量。
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