在美國，每年約80萬卒中發病患者中，約1/4為復發者。血脂作為所有缺血性卒中和TIA患者需要控制的危險因素，ASA2011版缺血性卒中和TIA二級預防指南(ASA2011二級預防指南)對此給予了高度關注，關於血脂部分，我認為新指南有6大亮點，總結如下：
1、更加重視LDL-C與缺血性卒中/TIA的關係
在研究證據分析方面，新指南較以往指南更加重視LDL-C與缺血性卒中/TIA的關係。
既往的流行病學研究，特別是來自東亞的流行病學研究，多以死亡證明上的卒中為事件指標，缺乏對出血性和缺血性的鑑別，更沒有考慮卒中的型別，故而難以凸顯LDL-C與缺血性卒中的相關性。而2006年的韓國研究則肯定了兩者的關係，以美國白人為主的MRFIT研究更是清晰地顯示兩者的相關。在考慮到流行病學研究的可能缺陷情況下，充分重視他汀臨床研究的證據能夠有力地支援高LDL-C與缺血性卒中的因果關係。應用meta分析的結果，無疑具有很強的說服力。
對卒中危險因素的評估，長期以來比較看重流行病學研究所發現的相關性大小，但這種相關性並不能完全可靠地反映因果關係的大小，還必須結合治療干預的研究結果。如在高血壓與卒中的關係中，流行病學研究結果與治療干預的研究結果高度一致。而在高同型半胱氨酸血癥與心腦血管病的關係中，雖然流行病學研究結果一致性地提示高同型半胱氨酸血癥是重要的危險因素，但多個臨床試驗發現經補充維生素和葉酸糾正高同型半胱氨酸血癥後心腦血管病的風險並無顯著下降。同樣，雖然吸菸被流行病學研究認為是心腦血管病不太重要的危險因素，但研究發現單純戒菸就能顯著地降低心腦血管病風險。
因此，對於LDL-C與卒中的關係，不僅要參考流行病學的研究結果，更要看臨床治療的效果，這點也反映在新指南對相關研究證據的引用和倚重上與既往指南有所不同。再者，流行病學顯示的相關性不大而治療的預防效應顯著，提示他汀存在降低膽固醇之外的神經保護作用，對他汀預防作用的認識就不能僅拘泥於降低LDL-C。
2、肯定他汀預防缺血性卒中效果和SPARCL研究結論
新指南將他汀對不伴冠心病(CHD)的缺血性卒中/TIA患者的治療放在首條推薦，與之前的指南將對有高膽固醇血癥或CHD人群使用他汀列為首條推薦不同，體現了指南制定者對他汀預防缺血性卒中的高度重視和對SPARCL研究結論的高度肯定。
這提示我們應該更加重視他汀在卒中二級預防中的使用，不要再像以往那樣總是著眼CHD的證據和指南。再者，我們必須大力開展有關卒中的臨床研究和試驗，儘可能多地獲得證據以指導臨床實踐，這點對於世界卒中大國的中國尤為重要。
3、首提LDL-C>100 mg/dl不伴CHD的卒中/TIA患者應用他汀
新指南對不伴CHD的卒中/TIA患者使用他汀治療的推薦中，首次提出LDL-C>100mg/dl者使用，依據是SPARCL試驗的患者入選標準和美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)Ⅲ的推薦標準。這對於臨床實踐具有很好的操作指導，凡有動脈粥樣硬化證據、LDL-C>100mg/dl的非心源性缺血性卒中/TIA患者均應使用具有強化降脂作用的他汀。同時，對SPARCL試驗的亞組分析也提示他汀的預防效應並不受缺血性卒中亞型分類的影響。當然，對LDL-C<100mg/dl及沒有動脈粥樣硬化證據者，因為缺乏證據而無法做出推薦。
4、對重要臨床試驗的亞組分析能發現新的現象和證據
對HPS試驗分析發現，使用普通劑量的他汀(假設所有他汀均有預防卒中復發的效應)能很好地預防CHD，但不能可靠地實現卒中二級預防，雖然樣本量並不小(3250例)。對照SPARCL的結果，提示具有強化降脂作用的他汀治療才具有可靠的二級預防效應。
對SPARCL試驗的亞組分析還發現，LDL-C降低50％以上或達到低於70mg/dl者的預防效果更好，是整體使用他汀人群效應的2倍。該結果與以往其他有關強化降脂與普通降脂對照的多個試驗結果相一致，也與患者分層的認識相一致，為臨床實踐提供了可行的治療靶目標。
因此，新指南再次強調使用具有強化降脂作用的他汀，同時確定以70mg/dl為靶目標。我國2008年制定的專家共識和2010年版二級預防指南均推薦：對膽固醇水平增高的卒中患者使用(普通)他汀，使得LDLC<100mg/dl(或下降30％~40％);對極高危患者使用(強化)他汀，使得LDL-C<80mg/dl(或下降40％以上)。對比中美兩國的指南，可見美國新指南的推薦更為積極、更加循證、更易操作。
5、無已知CHD的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者應強化他汀
新指南推薦對無已知CHD的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者使用強化降脂作用的他汀，以達到LDL-C<70mg/dl或下降50％以上，其推薦的理論依據來自於SPARCL試驗的亞組分析和他汀試驗的meta分析。
值得注意的是，推薦者提出的是動脈粥樣硬化者而非伴有動脈粥樣硬化證據者，給我們的啟示是，指南制定者們更加傾向於認為這些患者屬於傳統定義上的極高危人群，這與當前將缺血性卒中、糖尿病、頸動脈病均屬於CHD等危症的觀念一致。
對SPARCL試驗人群的亞組分析還發現，在使用安慰劑的患者中，無論何種型別的卒中，其隨訪期CHD的發生率相當，提示無已知CHD的缺血性卒中/TIA患者很可能為無症狀的CHD，應當將動脈粥樣硬化性疾病視為一種系統性疾病，因而他汀使用的意義就不僅僅只是對卒中的預防。
6、使用他汀治療均增加腦出血的危險
亞組分析的另一個重要發現是，無論是HPS還是SPARCL試驗，使用他汀治療均增加腦出血的危險，腦出血史、男性、高齡和高血壓是重要的危險因素，腦出血史和高血壓的風險最為嚴重，而LDL-C水平降低則不是危險因素，這為臨床安全性評估和使用提供了科學依據，有明確的指導意義。
對合並高膽固醇血癥或CHD患者的推薦以及對HDL-C低的患者，新指南與以往指南相同，再次肯定了NCEP的地位。
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