急性胸痛是急診科常見就診症狀， 由於涉及心血管、呼吸、消化、肌肉骨骼與神經等多個器官系統疾病，常需診斷及鑑別診斷。
致命性胸痛包括：急性冠脈綜合徵(ACS)、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、張力性氣胸等，是臨床關注的重點。
病史
1、ACS發作性胸部悶痛、壓迫感或憋悶感，向上肢、後背部或頸部放散，勞累及情緒激動後誘發，持續數分鐘至數十分鐘，休息或硝酸甘油可緩解。應高度懷疑ACS，尤其是既往高血壓、糖尿病、高血脂、吸菸、冠心病家族史的患者。如持續時間超過20min未緩解，需考慮心肌梗死的可能性。
2、肺栓塞。胸痛伴活動後氣短或咯血，休息後緩解，需考慮肺栓塞的可能。尤其是具有長途飛行史、下肢靜脈炎、骨折、臥床、服用避孕藥病史的患者。
3、主動脈夾層及大血管疾病持續性劇烈撕裂樣胸痛，伴後背部疼痛，血壓明顯升高者，考慮主動脈夾層或其他大血管疾病的可能。尤其是具有大血管疾病家族史的患者。
體格檢查
主要通過血壓數值及四肢血壓是否對稱、有無心臟雜音、肺動脈第二音是否亢進、雙肺呼吸音是否對稱、胸腹部有否異常血管雜音、下肢周徑是否存在不對稱、有否靜脈炎或水腫等情況，對大血管疾病及肺栓塞、心包填塞、氣胸等進行鑑別。
輔助檢查
1、心電圖檢查。
對於心電圖典型的ST段抬高或壓低的改變易於識別。但需注意的是，心電圖的改變一定要結合病史進行解讀，避免“就圖論圖”。心電圖ST段抬高的改變可見於典型急性心肌梗死患者，也可見於急性心肌炎、急性肺栓塞、主動脈夾層等少見情況。心肌炎引起廣泛導聯ST-T改變，多表現為ST-T凹面向下抬高或壓低的表現，少數心肌炎可呈現類似典型ST段抬高心肌梗死樣改變及其演變過程，發生機制不詳。故上述疾病的鑑別不僅要關注心電圖變化，還需結合病史、危險因素及其他輔助檢查。
就診時心電圖正常者，需入院6h或胸痛後6~12 h複查心電圖。如患者持續胸痛， 或需應用硝酸甘油緩解，應儘早複查心電圖。
2、超聲心動圖。節段性運動障礙有助於缺血性心臟病的診斷。升主動脈根部的增寬及內膜片狀影有助於大血管疾病的診斷。右心負荷的增重、肺動脈高壓有助於肺栓塞的診斷。
3、胸部放射線檢查。 胸部放射線檢查有助於除外肺部疾病所致胸痛。此外縱膈增寬、肺動脈段凸出、肺血管影的稀疏有助於大血管疾病及肺栓塞的診斷。
4、肌鈣蛋白、D-二聚體、血氣檢測。肌鈣蛋白檢測已成為心肌梗死診斷的必要條件。對就診時肌鈣蛋白正常者，需6 h或胸痛後6~12h重複觀察肌鈣蛋白變化。肌鈣蛋白升高並不意味著一定發生心肌梗死，血管原因導致的心肌壞死稱為心肌梗死，非血管原因導致的心肌壞死稱為心肌損傷。急性心肌梗死引起的肌鈣蛋白升高，多存在短時間內的起落變化。而其他原因所致肌鈣蛋白的升高起落變化不典型。主動脈夾層、肺栓塞、心衰、心肌炎、肥厚型心肌病、腎功能不全、快速及緩慢性心律失常等均可導致肌鈣蛋白升高，需與心肌梗死鑑別。
D-二聚體升高主要提示體內凝血及纖溶系統的啟用，肺栓塞、主動脈夾層、ACS均可導致D-二聚體升高，此外，炎症、腫瘤等也可致其升高。D-二聚體陰性排除診斷價值高，陰性有助於除外急性肺栓塞。血氣檢測對於肺栓塞的診斷具有一定幫助。
5、CT檢查。對於高度懷疑大血管疾病及肺栓塞的患者應行大血管CT及肺血管CT檢查。
冠脈CT血管成像(CTA) 冠脈CTA對診斷冠脈管腔狹窄的靈敏度(91％~99％)及特異性(74％~96％)均很高，平均陰性預測值高達97％。由於其較高的冠心病陰性排除診斷價值，除用於可疑冠心病的篩查以外，逐漸引入對可疑ACS患者的早期診斷中。尤其用於發生冠心病或心血管事件風險中低危人群。有研究顯示，應用CTA作為篩查ACS工具，其價效比優於無創心臟負荷試驗。隨著新的CT影像技術的開發，機架旋轉速度及探測器螺旋掃描覆蓋寬度的大幅度提升，有望成為急診胸痛三聯徵(ACS、主動脈夾層、肺栓塞)一站式篩查的有用工具。
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