關於微創治療高血壓腦出血的幾個問題
一、什麼是微創手術?
一般人的理解微創手術就是鑽孔引流術，也就是俗稱的“打眼兒”，即在頭上鑽個孔，然後下個引流管到血腫腔，把血塊兒抽出來就行了。其實這只是微創手術之一。微創顧名思義就是以最小的手術損傷達到普通手術方式相同甚至更好的治療效果。
在神經外科，微創的含義主要指的是對神經組織的損傷要儘可能的小，而不是憑手術切口的大小來界定。所以從這個意義上講很多手術形式都可以歸為微創手術，比如小骨窗開顱手術，神經內窺鏡手術等。
個人觀點：微創不僅僅是指一種或幾種手術方式，更多的是指代表了一種手術理念――是單純的治療疾病還是在治病的同時兼顧神經功能的保護，通俗地講就是術者是衝著腦子裡血腫去的，還是在清除血腫的同時更好地保護腦子。不同的指導思想帶來不同的行為方式，其結果也就有著天壤之別。
二、什麼樣的病人適合做微創手術?
如果是單純的鑽孔引流手術，它的適應症很窄。出血量在25～40ml，患者意識障礙程度不深，輕度或中度。對於出血量較大(小腦幕上超過40ml)的患者，按照神經外科教科書的標準就需要行開顱手術了。這種大量出血的病人不適合單純做鑽孔引流術，這是由於鑽孔手術的自身侷限決定的(大家可參考《高血壓腦出血的綜合治療》一文，那裡對高血壓腦出血的幾種手術方式有較詳細的對比)。
其它幾種微創手術方式雖然可以處理大量腦出血，但是一旦遇到術後再出血往往束手無策，只能重新開顱手術並去骨瓣減壓，所以對於大量的腦出血，醫生為了安全起見，寧願做大的開顱去骨瓣減壓手術，也不願意做風險相對較高的小骨窗微創手術。這個問題有沒有解決辦法呢?筆者認為答案是有的。 (大家可參考我的另一篇文章《兼顧“快”與“全”，聯合微創手術治療高血壓腦出血》)。
通過筆者的臨床觀察，採用經額鑽孔引流術+經顳小骨窗開顱手術，能夠適用於幾乎所有的出血量在40ml以上的基底節區出血患者。
三、微創手術的時機如何掌握?
臨床醫生對鑽孔引流手術的時機選擇有較大的爭議，從文獻報道上看，發病7小時以內―超早期，發病7～24小時―早期，起病24～72小時―急性期，起病3～7天―亞急性期，都可以手術。從腦出血的病理生理演變上，當然是距起病後時間越短治療效果越好，但是考慮到腦出血起病後短時間內血壓波動大，患者狀態不穩定，再出血的機率較高。
所以為穩妥起見，一般不主張在超早期手術。筆者的經驗對於出血量穩定在30ml左右，輕度意識障礙的患者，起病滿24小時手術是安全的。
出血量超過40ml，意識障礙程度較深的患者，需要緊急手術，一分鐘也不能耽擱。對於這部分患者即使是做傳統的開顱血腫清除+去骨瓣減壓手術，筆者也建議在全麻手術開始前，先行一個經額的鑽孔引流，抽出部分血凝塊減壓，然後再按部就班的開顱手術，而且術後要保留血腫腔引流管，待病情穩定後，再拔管。
四、哪些部位的腦出血適合做微創手術?
高血壓腦出血根據出血部位分為基底節區、丘腦、小腦、腦幹和腦葉出血。其中以基底節區出血的發病率最高，大約佔全部高血壓腦出血的50％～60％，其餘部位的出血大約各佔10％左右。近年來隨著醫學影像和計算機技術的飛速發展，利用電腦三圍重建技術，可以實現顱內病變的精確定位。
我院採用最新的無創電磁導航系統，在其指引下，顱內任何一個部位的血腫定位誤差不超過1mm，所以原則上所有部位的腦出血都可以做微創引流手術。其中基底節，丘腦和小腦的引流效果最好，腦幹出血由於病變的位置很敏感，術中極容易出呼吸心跳驟停，因此手術需謹慎。
腦葉出血多為血管澱粉樣變性所致，以老年人居多，血腫位置表淺靠近皮層表面，出血後血腫機化較快，大多和軟腦膜凝結在一起。以筆者的經驗，這類患者做鑽孔引流的效果欠佳，最好是做小骨窗開顱血腫清除術，血腫清除得乾淨徹底。
五、微創手術治療高血壓腦出血的療效怎麼樣?
高血壓腦出血起病急，進展快，預後差。它的預後更多的取決於出血量的多少和位置，可以說起點就決定了終點。同樣的出血量和位置，不會因為手術方式的差異而導致截然相反的結果。目前全世界的神經外科醫生也沒有找到一個降低腦出血患者傷殘率的辦法，不管採用什麼樣的治療方法，都會因神經損傷而遺留功能障礙。
筆者曾統計過在過去幾年間收治的腦出血患者的預後情況，所有患者的手術都是由筆者親自完成的。結果發現微創手術治療腦出血並沒有顯著地提高患者的中遠期療效，雖然從統計資料上，和傳統的開顱手術相比，接受微創手術患者的功能恢復評分要略高一點，但是這種差異沒有統計學上的意義。
微創手術的優勢在於手術本身造成的醫源性創傷小，術後恢復快，術後合併症少，患者轉入康復治療的時間短，從而極大的縮短了治療週期，降低了整體治療費用，減輕了患者家屬在人力和物力上的負擔。從這點上，微創治療的社會意義要遠大於它的臨床意義。
六、微創手術的風險有多大?
微創手術最大的風險就是術後出血，其次是術後感染。
造成術後出血的原因，：
①患者自身存在凝血功能異常(合併血液病，肝功能不全等影響凝血功能的疾病)，或長期服用阿司匹林等抗凝藥物;
②醫源性損傷，比如穿刺置管時傷及顱內血管造成新的出血點;
③原出血責任血管處於不穩定狀態，手術誘發其再次破裂出血;
④術後使用尿激酶導致遲發出血。
這裡面有的風險是不可避免的，比如穿刺傷，理論上只要操作就存在可能;有的屬於不可預知的，比如血管的狀態，目前還沒有那種檢查手段能準確的告訴醫生下一秒患者顱內的血管會不會爆，在哪裡爆?還有的屬於不可抗拒的，比如凝血異常，明知道風險極大可為了救命也要搏一把。
出血一旦發生了，看出血量的多少，少量的可以讓其自行吸收，大量的出血，沒什麼好的辦法只好開顱手術。這也是微創手術容易被人詬病的地方，患者家屬很容易產生疑問，“說好了是小手術，為什麼越治越嚴重，手術越做越大?”所以有時候醫生為了不引火上身，明明可以做微創的，也堅持做大的開顱手術，這個屬於社會問題，本文無解。
術後感染屬於是不可避免的風險。它是由手術操作本身和醫院的整體潔淨水平決定的，屬於只能儘量預防，無法根本杜絕的問題。減少感染的措施包括：
①術前備皮時，術區的髮根一定要刮乾淨，術前反覆用消毒液清洗，用氨爾碘消毒時一定要等上一次的藥水徹底幹了以後再開始下一次塗抹。個人經驗：整個術區用無菌氨爾碘膜覆蓋是一個有效預防感染的方法。
②手術操作時，注意無菌操作，顱內建管前最好更換手套;
③術後儘量減少在病房內對引流管的操作，嚴格控制通過引流管向血腫腔內注入尿激酶的次數;
④在病情允許的範圍內儘早拔除引流管;注意病房的衛生消毒，帶管的病人儘量安排在ICU內觀察。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。