科室: 腫瘤科 主任醫師 胡赤丁

  美國國立綜合癌症網路(NCCN)是美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學術組織,其每年更新的各種惡性腫瘤臨床實踐指南得到了各國腫瘤醫師的認可和遵循。2008年,NCCN開始與中國婦科腫瘤專家合作,制定中國版《NCCN卵巢癌和宮頸癌臨床實踐指南》,這兩部指南凝聚了中國專家組的大量心血和智慧,同時也受到美國同行的尊重和重視,中國專家組的一些觀點也被原版指南所採納。 

  與英文版一樣,《NCCN卵巢癌臨床實踐指南(中國版)》(以下簡稱為《指南》)包括了三部分內容,即上皮性卵巢癌(包括輸卵管癌和原發性腹膜癌)、交界性上皮性卵巢腫瘤(低度惡性潛能)和罕見病理組織學型別卵巢腫瘤的臨床處理。指南按照臨床思路,從臨床表現、檢查與診斷、初始治療、術後治療、標準治療完成後的處理、隨訪及復發後的處理這幾個方面,進行了“決策樹”式的明確指引。

  卵巢癌的臨床症狀不典型,《指南》推薦對患者作家族史評估,並進行必要的影像學檢查和腫瘤標誌物檢測。

  初始治療 初始治療以手術為主,包括全面分期手術和腫瘤細胞減滅術。對要求保留生育功能的臨床ⅠA或ⅠC期患者(各種分化程度),可以考慮保留子宮和對側附件。不論是全面分期手術,或是對盆腔外腹腔轉移結節≤2 cm患者施行的細胞減滅術,都要求進行腹膜後淋巴結(雙側盆腔和腹主動脈旁淋巴結)切除,以達到準確分期的目的,而且,腹主動脈旁淋巴結切除水平至少到達腸繫膜下動脈,最好達腎血管水平。而對腹腔轉移結節>2 cm的患者,則只須切除所有可疑和(或)增大的淋巴結。2010版指南仍強調首次腫瘤細胞減滅術的重要性,提出要具體地量化記錄原發和殘餘腫瘤病灶的大小和範圍,並明確定義“殘餘腫瘤灶最大徑<1 cm為滿意的細胞減滅術”。為達到滿意的細胞減滅術(各分期),可以考慮實施包括盆、腹腔臟器切除的擴大腫瘤細胞減滅手術,在2010版中增加了“肝臟部分切除術、膽囊切除術、部分胃切除術、膀胱部分切除術、輸尿管膀胱切除術”的推薦。

  《指南》中對卵巢癌微創手術持謹慎態度,僅推薦由有經驗的婦科腫瘤醫師有選擇地對一些Ⅰ期病例進行。2010版《指南》特別提出,微創手術可用於預防性卵巢切除。

  術後化療 術後化療與否,依據腫瘤病理分期和病理分化程度決定。Ⅰ期高危病例(分化差和ⅠC期)給予3~6個療程的化療,低危病例不需化療;Ⅱ~Ⅲ期患者應給予6~8個療程的化療。推薦的一線化療方案均為紫杉醇聯合鉑類,包括腹腔化療。

  根據2009年發表在《柳葉刀》(Lancet)上的一項日本隨機對照研究(RCT)結果,2010年《指南》中又增加了劑量密集型的紫杉醇周療方案[紫杉醇80 mg/m2 ,第1、8、15天重複;卡鉑AUC(藥時曲線下面積)=6,第1天]。該研究顯示,與傳統的三週療方案相比,紫杉醇周療可使患者無進展生存(PFS)期延長10.8個月,3年生存率提高7%。

  雖然一些NCCN成員機構通過化療敏感性或耐藥性檢驗來選擇化療方案,但以目前的證據水平,通過藥敏試驗選擇的化療方案尚不足以取代標準方案。

  術前化療 《指南》只推薦將術前新輔助化療用於腫瘤體積過大、不適合立即手術的Ⅲ/Ⅳ期卵巢癌患者,並要求在對患者進行化療前,須取得病理組織學確診證據(可通過細針抽吸、活檢或腹水穿刺檢查獲得)。

  初始治療後達完全臨床緩解的Ⅱ~Ⅳ期患者

  對於此類患者,《指南》推薦的處理方案是觀察隨訪或參加臨床試驗,對於是否給予鞏固治療尚存爭議,可以考慮給予紫杉醇單藥治療(紫杉醇135 mg/m2 ,每4周重複)。而二次探查手術(Secondlook surgery)在中國版指南中未被推薦,2010年原版中也取消了這項建議。

  一項探索癌抗原125(CA125)用於完成初始治療卵巢癌患者監測的歐洲多中心研究已有了初步資料,但美國婦科腫瘤醫師協會(SGO)指出,該研究存在一定侷限性,應讓患者瞭解CA125用於監測復發時的利弊。對於隨訪期間單純CA125升高,而影像學檢查和臨床檢查陰性的情況,《指南》中推薦了三種處理選擇:首選是讓患者參加臨床試驗,或延遲治療直至臨床復發,或立即進行化療。2009年在美國臨床腫瘤學會(ASCO)大會上報告的一項歐洲RCT結果表明,與延遲治療相比,CA125升高後立即進行化療並未改善生存,此結果可供製定臨床決策時參考。

  腫瘤持續存在和複發性卵巢癌 對於此類卵巢癌,《指南》強調了個體化分型處理的重要性,並指出,對復發患者的最好選擇是參加臨床試驗。

  2009版《指南》將復發卵巢癌分為4種類型,即頑固型(首次化療期間腫瘤進展或穩定)、耐藥型(腫瘤完全緩解,但停止化療後6個月內復發或部分緩解)、部分敏感型(腫瘤完全緩解,停止化療後 6~12個月復發)和敏感型(腫瘤完全緩解,停止化療大於12個月後復發)。對於頑固型和耐藥型患者,可應用非鉑類為基礎的單藥化療,以延長無鉑化療間隔,減輕毒性,提高患者生活質量。對敏感型和部分敏感型患者,可選擇以鉑類為基礎的聯合化療。

  2010版《指南》新增了紫杉醇周療+卡鉑和多柔比星脂質體+卡鉑兩種聯合方案,並強調了再次腫瘤細胞減滅術的作用。對於完全緩解期大於6個月的患者,若復發病灶可切除,均應考慮行再次腫瘤細胞減滅術。

  交界性上皮性卵巢癌 這是具有低度惡性潛能的一類卵巢腫瘤。其手術治療原則與上皮性卵巢癌相似,但對保留生育功能的條件放寬, 對Ⅰ~Ⅳ期有生育要求的患者均可行保留生育功能的全面分期手術。

  此外,中國版增加了“對於臨床Ⅰ期、卵巢無外生腫瘤的交界性腫瘤患者,經仔細探查後,可以考慮不做腹膜後淋巴結切除”的說明。

  術後處理最重要的依據是病理檢查有無浸潤性種植,一般來說,術後不須化療,僅隨訪觀察。如果病理結果顯示有浸潤性種植,可選擇進行觀察,或按上皮性卵巢癌治療,但這樣的治療能否獲益尚缺乏足夠的循證醫學證據。

  罕見病理組織學型別卵巢腫瘤 該類腫瘤包括卵巢生殖細胞腫瘤、卵巢性索間質腫瘤和卵巢混合性苗勒氏瘤(癌肉瘤)。

  對於卵巢生殖細胞腫瘤,對任何期別的患者均可應用保留生育功能的全面分期手術。對於Ⅰ期無性細胞瘤和Ⅰ期分化好的未成熟畸胎瘤患者,術後可不行化療;而對於胚胎瘤、內胚竇瘤、Ⅱ~Ⅳ期無性細胞瘤以及Ⅰ期G2-3或Ⅱ~Ⅳ期未成熟畸胎瘤患者,術後應進行化療。方案可選用BEP方案(博來黴素+足葉乙甙+順鉑, 5天),共3~4個療程。對於某些ⅠB~Ⅲ期無性細胞瘤患者,降低化療毒性至關重要,可應用EP方案(足葉乙甙+順鉑,3天)治療3個療程。

  卵巢性索間質腫瘤的手術治療原則基本與上皮性卵巢癌相同。基於2009年發表的一項針對該型別腫瘤轉移模式的研究,2010版《指南》推薦,可以考慮在全面分期手術中,不進行淋巴結切除術。

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