王先生，36歲，因大便帶血7天，到醫院檢查。醫生髮現距離肛門口5公分菜花樣腫塊，病理診斷為直腸癌。醫生告訴他，由於腫瘤位置低，保留肛門困難，需要切除肛門。王先生平時身體很好，正是年富力強的時候，他不怕癌腫和手術，就是不能接受切除肛門。經人介紹來我院就診，我們為他做了直腸癌超低位切除和保肛手術。手術後5年，他現在工作精力充沛，業績突出，家庭生活也美滿幸福。低位直腸癌切除保肛手術新技術為王先生這樣的病人和家庭帶來了複音。
超低位直腸癌保肛手術的原理
傳統的觀點認為距離肛門口5-6釐米以內的腫瘤都要切除肛門，行結腸造口手術(人工肛門手術)。最近臨床研究表明, 直腸下段癌的淋巴轉移主要向上, 少數有側方擴散, 而側方擴散是沿直腸側韌帶而不是肛提肌上緣。因此清除淋巴轉移不必切除肛提肌和肛門括約肌。直腸癌向直腸遠端浸潤多在1cm以內, 切除遠端2cm 腸壁即已足夠。目前已證實, 對於癌腫下緣距齒狀線>2cm直腸癌進行保留肛門手術, 其5年生存率及區域性複發率與Miles手術(即挖肛門手術)無差異;對於癌腫下緣距齒狀線<2cm的超低位直腸癌進行全直腸切除，行結腸-肛管吻合，其5年生存率和區域性複發率與Miles手術(即挖肛門手術)無差異。因為最近臨床研究證明，只要保留肛門外括約肌和肛提肌，就可以保留肛門正常排便功能。吻合器技術的發展為直腸癌超低位保肛手術提供了技術保障。保留了提肛肌和肛門括約肌, 從而保留了控制排便功能。病人術後3個月可恢復正常的排便功能,如果同時採用結腸成型後與直腸超低位吻合，手術後排便控制功能會更理想。
低位直腸癌保肛手術具有以下優點:
（1）與Miles 切除肛門手術有同樣良好的治療效果;
（2）保留正常的排便功能使生活質量得以提高，增強病人手術後的自信心;
（3）經腹及肛門聯合切除吻合暴露良好，併發症少。
超低位直腸癌保肛手術適應於以下病例：
高中分化腺癌，無周圍浸潤。
低位直腸癌保肛手術手術要點：
癌腫上方的淋巴組織清掃必須徹底, 包括直腸上動脈、乙狀結腸動脈根部的切除, 及其系膜淋巴組織的清除, 以及左結腸動脈乾和腸繫膜下動脈根部淋巴組織的清除。同時不能忽略側方淋巴組織的清掃, 包括側韌帶及直腸下段周圍脂肪淋巴組織的切除, 必要時清掃髂內動脈周圍淋巴組織。癌腫上方必須切除>15cm腸管, 而遠端必須切除1cm正常腸管。在實際操作中, 由於遊離了下段直腸, 腸管有所延長, 在無牽拉狀況下往往可保證距腫瘤下緣2cm 的切除範圍，必要時可以部分或完全切除直腸內括約肌，行結腸-肛管面板吻合。
為確保左半結腸的血運, 應儘可能保留左結腸動脈, 如需切除左結腸動脈主幹, 則需注意保護邊緣動脈弓及腸繫膜上、下動脈之間的交通支。遊離降結腸, 必要時遊離結腸脾曲, 使近切端腸管能無張力不扭轉地牽至肛管吻合。
保留肛提肌、肛門外括約肌, 以保證術後的正常排便控制和感覺功能。
肛管的充分暴露和手術操作 充分擴肛, 肛門周圍面板用縫線與遠方面板放射性地縫合, 使肛管充分暴露以便手術操作。
注意術前腸道準備, 保證腸道清潔, 遊離直腸下段後上鉗阻斷腫瘤下方腸管, 用生理鹽水和稀碘伏液灌洗肛管及直腸下端, 減少汙染。經肛旁盆腔引流防治盆腔感染和吻合口漏。此外, 術中擴肛必須充分, 使肛門括約肌在術後數天內暫時麻痺, 保持肛門口的通暢, 減少吻合口部的糞便瀦留造成的汙染和壓力, 確保吻合口的順利癒合。
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附圖1 結腸在齒線上方與直腸端端吻合
附圖2 結腸“J型”成型後與直腸在齒線上方超低位吻合，改善手術後排便功能
附圖3 結腸縱切橫縫“《》”型成型手術後(A)與直腸超低位縫合(B)，排便功能更為理想
附圖4 不同吻合方式的比較：A-雙吻合器或三吻合器腸吻合技術，吻合口呈：“》一《”形;B-雙荷包縫合單吻合器腸吻合技術，吻合口對合好，呈圓形
附圖5 藍線範圍內衛手術切除範圍，全直腸繫膜切除+全直腸切除+外括約肌保留+結腸肛管吻合手術使得低位或超低位直腸癌患者得以保留肛門;A-男性盆腔解剖;B-女性盆腔解剖
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