自2006年Malley等[1]首次將機器人輔助外科(robot-assisted surgery)成功應用於舌根腫瘤的切除以來，機器人輔助手術已在頭頸部各種腫瘤外科治療及修復重建方面陸續展開臨床實踐，本文就其發展和近年來在頭頸腫瘤外科治療上的應用情況進行回顧總結，探討其在本專業領域的臨床應用價值和前景。
一、機器人輔助外科的簡介
第一個機器人輔助下的外科系統是由1985年美國加州放射醫學中心發明的一個立體定向裝置(Puma，他們應用其完成了首次人控機器人輔助下精確定位的腦組織活檢術[2]。經過20餘年的發展，目前在美國和歐洲等一些發達國家，機器人輔助外科發展迅速，2009年美國共有達芬奇機器人手術系統(Da Vinci SuRobot)1400臺，這個數目較2007年增長了75％[3]。機器人外科系統主要由3部分組成(醫生操作的主控臺，機械臂、攝影臂和手術器械組成的移動平臺及三維成像的視訊影像平臺)。
雖然通過與內鏡手術相同路徑進入人體內部進行操作，但機器人在手術操作精準靈活性方面明顯優於傳統的內鏡手術。當用人手完成內鏡手術操作時，人手只能獲得4個自由度方向(上下、左右、沿器械長軸旋轉和器械末端的張合) ，從而降低了外科醫生手的靈巧性，同時觀看二維影象和由助手控制攝像又使外科醫生失去了視覺的深度感和對術野的直觀平穩控制力,削弱了外科醫生眼的功能，也降低了手眼間的協調性,這些都增加了基本操作如縫合、分離等的操作難度[3]。
另外，手的不自主震顫和觸覺的減弱也增加了內鏡手術的操作困難，這些問題都阻礙了微創外科的進一步發展。而目前市場上主流產品美國Intuitive Surgical公司研發的達芬奇外科作業系統通過3個操作手臂及1個攝像手臂可以完成7個自由度方向上的精準外科操作(定位、抓取及切割等)[4]。術者可以控制3～4個操作臂中的2個，並隨時切換，能模擬人手的動作，並且手的動作到器械頭端的動作都是能看見的，具有空間感，可以使外科醫生手術時感覺自己的手在患者體內。
二、機器人輔助外科在頭頸外科方面的發展
頭頸部由於重要解剖結構臨近，手術操作空間受限等因素，機器人輔助外科的發展和應用較胸、腹部外科治療相對滯後。機器人手術在耳鼻咽喉頭頸外科領域最早在1995年被Brett等[5]率先應用報道，主要利用機器人輔助外科的精準性於一些簡單的手術操作如鐙骨足板造孔術等。2005年斯坦福大學的
Haus等[6]第一次進行了較為全面系統動物實驗，他們用豬作為動物模型分別進行了32次機器人輔助下的外科治療包括頜下腺切除、選擇性頸清掃術、腮腺部分切除術和胸腺切除術。
研究結果顯示較傳統腔鏡手術而言，機器人手術具有手術易操控、視野清晰等優點。Malley等[1]在2006年經過一系列的動物實驗和屍體上的手術模擬後，開展了真正意義上機器人輔助下的頭頸腫瘤外科臨床實踐。
術中舌根腫瘤被完整切除，切緣陰性，出血控制良好且未出現手術後併發症。從此，機器人輔助外科被不斷地改進使其適用於頭頸部特殊的解剖結構。2009年美國食品藥品監督管理局(Food andAdministration，FDA)批准了首個可應用於頭頸外科治療的機器人手術作業系統――“達芬奇經口外科機人(Da VinTransoral Surgical Robot，Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, SA)，同年該技術被成功用於口咽癌患者的臨床治療[7]。此後，該手術系統被陸續報道應用於頭頸部各類腫瘤的根治切除和淋巴結清掃，同時還應用於腫瘤切除後修復重建中。
三、機器人輔助外科在頭頸腫瘤外科方面的應用
目前，機器人輔助下的頭頸腫瘤外科治療主要包括以下三個方面：①經口進路的喉、口腔、口咽及顱底等部位腫瘤的切除(transoral robotic head and necksurgery，TORS),該進路主要適應於腫瘤體積不是很大(T3以下病例)，通過顯示屏能夠清楚顯示腫瘤與正常組織交界的腫瘤。②頸胸部附加切口進路的甲狀腺及甲狀旁腺切除、頸清掃等外科治療，該進路主要適應於單側腺體切除和擇區性頸清掃術。③頭頸缺損修復重建中皮瓣的製備和縫合固定等，該進路主要適應於背闊肌、胸大肌等容易建腔操作的肌皮瓣的製備及皮瓣在口咽腔等部位的縫合從而減少手術創傷。此外，機器人手術還被嘗試應用於複發性腫瘤的挽救手術等。
Malley等[1]在2006年開展了TORS進路的舌根癌切除術，這也是首次機器人輔助下的頭頸腫瘤外科臨床治療，該研究中他們應用機器人系統完成了兩例舌根癌患者的外科切除，術中通過機器人系統使得術者更容易辨認保護舌咽、舌下及舌神經和舌動脈等相關結構。手術在微創和腫瘤切除方面均取得令人滿意的療效，術後沒有手術相關併發症的發生。次年Solares和Strome[8]二人成功實施了TORS輔助下二氧化碳鐳射治療1例74歲聲門上型喉癌患者。
兩項技術的結合極大提高了手術的可視性和可操作性，手術更加精準微創。機器人手術除了可以輔助原發灶的切除以外，還可以在皮瓣的一期修復重建中發揮作用Mukhija 等[9]報道利用機器人完成了對2例口咽和口腔癌患者遊離前臂皮瓣在口咽腔中對缺損覆蓋和縫合固定。手術準備時間約10min，整個手術(包括原發灶切除和修復)耗時均小於4h，利用機器人輔助使得手術避免了行下頜骨及氣管的切開，患者術後進食、語音恢復良好，顏面部美觀，出院時間較常規手術提前3d，近期療效令人滿意。對於遠期療效的評價方面，尚缺乏TORS5年生存率和區域性複發率的報道。Weinstein等[10]對一組晚期口咽癌患者術後隨訪18個月發現，機器人輔助手術後區域控制率可達到96％，遠處轉移控制率也達91％。
TORS技術在口咽、喉部等部位臨床應用取得成功以後，Malley等[11]經過動物實驗和屍體手術模擬於2007年將其應用於第1例侵及顳下凹的咽旁腫瘤的治療，機器人手術有助於對顱底頸內動靜脈、顱神經等重要結構的辨認保護，未出現血腫及顱神經損傷等手術相關併發症。
與TORS相比，機器人手術在頸部腫瘤應用方面需要附加切口、重新建立手術腔道以接近病灶且兼顧美觀的效果。在此方面甲狀腺腫瘤研究報道較多，為了切口美觀常選用腋下或乳暈切口，與傳統術式相比機器人手術具有美觀、術後併發症少及患者術後主觀症狀輕微等優點[12]。2011年Lee等[13]報道了一項1043例患者的多中心研究，他們與常規開放性手術對比發現，機器人手術在安全性、可操作性及療效方面與傳統開放性手術未見顯著差異，而患者在術後併發症及美觀等方面顯著優於了傳統術式。
與甲狀腺手術進路及手術技巧相似，2004年 Bodner等[14]報道了首例機器人輔助下甲狀旁腺的切除。通過在腋部皮下做一5～6cm垂直切口，放置3個機器手臂，經過胸大肌和鎖骨形成腋下至頸前的手術進路。此外，在胸前做一個0.8cm附加切口並放置一個用於牽引建腔的機器手臂形成操作空間。通過這兩個切口，4個手臂可以精確完成手術牽拉、分離及切割等外科操作。
頸部機器人手術除了應用於甲狀腺外科的治療以外，近來有學者還探討了其在頸部淋巴結清掃術的應用價值。Lee等[15]在機器人輔助下通過面部除皺切口或耳後附加切口對26例cN0口腔癌患者進行了肩胛舌骨上的頸清掃術。結果顯示，與常規開放術式相比，機器人輔助手術雖然有較長的手術時間[(157±22)min 比(78±16)min]，但在頸清掃的療效、住院時間及併發症發生率等方面比較，兩組之間差異未見統計學意義。經過對患者主觀評估術後美觀方面，機器人手術組顯著優於傳統治療組，手術切口隱蔽於耳後和發跡內，避免了頸部瘢痕。
此外，除可以完成原發灶切除和頸清掃以外，機器人輔助外科還被國外整形外科單獨應用於了頭頸腫瘤切除後的修復重建，從早期用於皮瓣對手術缺損創面覆蓋和縫合以避免面部切口和下頜骨的裂開[9]，到目前應用於帶蒂或遊離皮瓣的切取和製備。機器人輔助下皮瓣製備使得修復重建技術更趨向微創和精細化，更加符合整形外科技術要求[16]。
四、展望
微創外科憑藉其美微創、美觀等優勢正不斷滲透相關醫學診治領域，其中機器人輔助外科近10餘年來在微創外科技術進展中極具代表性。除了微創外科的一般特點以外，它還兼有操作性和可視性好、可遠端操控等特點。憑藉網際網路和衛星技術使得跨區域實時共享遠端外科技術成為可能[17]。
然而，機器人手術系統在頭頸外科的臨床實踐還十分有限，其缺點也應該充分認識。首先機器人輔助系統購置及定期保養維護費用昂貴，國內醫療機構不應該盲目跟進需要充分考慮成本效益問題[3]。其次，由於該技術目前臨床應用時間相對較短，多為單箇中心的治療經驗，療效上缺乏多中心、大規模臨床研究證實。
第三，相對於傳統腔鏡技術，機器人手術仍需要繼續開發的配套器械及培訓,
同時規範技術操作流程和解決手術操作缺乏觸覺反饋等等[18]。儘管視覺操作效能較傳統腔鏡手術有了明顯改善，但較開放性手術而言整個操作視野仍然不夠全面，醫生操作由於缺乏觸覺反饋因此手感較差，並且一旦出現活動出血對整個手術影響及止血過程都較傳統開放性手術困難等。
由於其投入臨床應用時間較短，其遠期療效和成本效益等問題都需要進一步的研究證實。總之，隨著配套器械的不斷研發及觸覺反饋等問題得到不斷解決，機器人輔助外科將在頭頸腫瘤的治療領域開闢一條的新的治療技術思路，尤其是利用其遠端操控及微創等優勢會大大提升目前甲狀腺和早期頭頸腫瘤等微創外科手術質量的進一步提升。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。