骨關節炎健康宣教（二）蘭州中醫骨傷科醫院骨科王臨青
哪些手段可以有助於查出骨性關節炎？
X線檢查是可以診斷骨性關節炎一種較為簡便的方法。X射線是一種電磁輻射（例如光線）的形式，它能量較高，可以穿透人體，形成影象。結構密集（如骨頭）會出現白色，空氣為黑，其它結構將密度不同的灰色色調。通過X線可以發現：骨關節間隙變窄；骨密度異常增加；骨囊腫或者骨缺損。
如果發現其他可疑表現或診斷不明確，則需要額外檢查。MRI檢查是一種更為清楚的關節檢查手段，可以清晰顯示關節內軟骨情況，是否存在關節積液，以及關節周圍肌肉肌腱等軟組織顯像。
發生骨性關節炎會不會好？
骨性關節炎不會危及生命，但是引發的關節疼痛、僵硬嚴重影響患者生活質量，日常活動，和精神健康。有5%的骨性關節炎因該疾病而更換工作。如果不接受藥物治療或手術減輕症狀，骨性關節炎可能繼續進展。該疾病不能完全治癒，且不可逆轉。但是有許多治療可以緩解症狀提高生活質量。
改變生活方式：醫生建議通過改變生活方式以減輕關節負重。物理治療和支具可以有效緩解症狀。對病人積極宣教可以加強他們對該疾病的認識並減少就醫次數。
改變工作：一旦確診骨性關節炎，患者應該減少對受損關節的衝擊。如果患者的工作中有重複高強度的關節活動時，需要注意避免關節外傷。必要時，考慮改變工作環境或改變工作，減少關節壓力。
活動及鍛鍊：關節需要活動來維持健康。長時間制動會導致關節僵硬以及周圍組織萎縮。中等強度的活動如低強度額有氧運動和力量練習對骨性關節炎患者有益，甚至有可能減緩疾病進展。此類運動可以減少關節僵硬，增加關節活動度，並且可以加強關節強度和膝關節軟骨的彈性，強化平衡和耐力。另外可以幫助患者減少疼痛帶來的精神壓力。對於中度-重度髖關節或膝關節骨性關節炎病人而言，適度鍛鍊的效果特別明顯。當患者開始有氧鍛鍊後發現疼痛緩解，關節活動性變好。他們能夠更好地日常雜務，並比同齡人更加獨立。老年病人開始進行鍛鍊前需要諮詢醫生意見。後文將介紹一些簡單而又實用的骨關節炎訓練方法。
患了骨關節炎該怎麼治療？
早期、及時、恰當及規律的治療是改善骨性關節炎的關鍵。雖然不能根治骨關節炎，但是通過早期積極的治療能達到減輕疼痛、延緩病程發展，改善關節功能，預防殘疾。早期可以採取藥物治療、以及功能康復和理療，晚期可以多手段聯合治療，嚴重者可以採用手術治療。
【藥物治療】
根據國際風溼病協會（ILAR）和世界衛生組織（WHO）的推薦方案，目前治療骨關節炎的藥物主要分為非特異性藥物和特異性藥物兩類。
非特異藥物，又稱“控制症狀藥物”。這類藥物能較快的止痛和改善症狀，但對病情本身的改善不夠明顯，此類藥物臨床應用主要有：
1. 消炎止痛類（非甾體類和甾體類）：
非甾體抗炎藥（NSAIDs）：此類藥物即有止痛作用也有抗炎作用，但並非所有NSAIDs類藥物都對骨關節炎有效，如吲哚美辛、阿司匹林等，對軟骨基質合成有抑制作用，長期服用反而會加重骨性關節炎的病變。對乙醯氨基酚的鎮痛效果較為明顯，但對胃腸道刺激等不良反應會造成一定後果，不宜長期使用。而選擇性COX-2受體抑制劑，如塞來昔布、依託考昔等，對胃腸道相對較輕，適宜長期的鎮痛選擇。因骨關節炎多發生於老年人，當出現胃部不適、或有消化道潰瘍出血史、服用抗凝藥、存在其他慢性疾病的患者需要慎用，遵醫囑用藥。
激素、類固醇：當疼痛明顯，且普通藥物無法緩解症狀時，可以接受關節內注射類固醇激素，3個月為一週期，僅在關節炎症期使用，不考慮口服或全身用藥。該藥物只能短期緩解炎症和疼痛，不適合長期治療，不能過度使用。考慮到長期使用的副作用，建議患者每年不宜超過2-3支，需在醫生指導下進行。女性對該藥物更敏感。
2. 麻醉止痛類：重度骨關節炎引起疼痛，常規止痛藥物治療無效，亦可考慮使用麻醉止痛藥物，如曲馬多、羥考酮或嗎啡等。但此類藥物副作用更為明顯，必須在醫生指導下使用，切忌濫用。
3. 辣椒素及中藥相關外用藥物：辣椒素是通過從辣椒成熟果實通過提取精華成分，可抑制人體的疼痛傳導遞質（P物質），從而達到鎮痛作用。而傳統中藥製成的膏藥，主要通過活血化瘀等功效達到緩解疼痛的效果。雖然外用藥物雖然對胃腸道沒有刺激，但容易會引起區域性過敏、紅腫、燒灼不適等症狀，嚴重者可能使皮膚髮生破潰。
特異性藥物，也稱改善病情藥物。包括氨基葡萄糖和透明質酸等。此類藥物見效較慢，但具有保護軟骨作用，能減緩、穩定骨性關節炎軟骨降解。
1. 氨基葡萄糖和軟骨素：氨基葡萄糖和硫痠軟骨素是構成軟骨和軟骨周圍組織的主要成分，存在於正常人體關節軟骨中。近10年來，歐洲普遍將該藥物用於緩解骨性關節炎的疼痛和改善關節活動度。2006年新英格蘭醫學雜誌上發表的一項臨床研究，顯示聯合使用COX-2受體抑制劑（塞萊西布）和氨基葡萄糖或軟骨素，大多數病人膝關節疼痛明顯緩解。氨基葡萄糖是一種生理活性物質，正常時，人體自身能合成足量的氨基葡萄糖，用來組成蛋白多糖，構建軟骨結構。當軟骨出現病變時，自身合成不足，就需要外來的氨基葡萄糖給予補充。相關研究證實，外源性補充氨基葡萄糖，能特異地作用於關節軟骨，針對骨關節炎軟骨的蛋白多糖合成不足，發揮治療作用。由於該物質屬於生理性物質，安全性好，對胃腸道刺激小，適合長期使用。一般持續服用4－12周，每年重複治療2－3次。
2. 透明質酸：在關節內注射透明質酸也是治療骨性關節炎的一種推薦方法。透明質酸是一種天然物質，可以減少關節摩擦和震動。大劑量的透明質酸也具有抗炎作用。患者可每週一次注射透明質酸，連續3-5周。 該藥物需用於關節內，需要在醫院由醫生注射進行。由於透明質酸比較粘稠，需要較大的注射針頭，注射時需加用麻醉藥物緩解疼痛。每次注射後48小時，患者需要減少負重活動。透明質酸鎮痛效果和NSAIDs和類固醇一樣好，且沒有胃部腸道不良反應。有研究發現，39%-56%的病人在接受一個療程治療後，24周內負重情況下沒有明顯疼痛。接受兩個療程後，87%的膝關節症狀明顯好轉。
【康復保守治療】
1. 功能訓練：除了鍛鍊，針對肌肉關節的練習也是很重要的。在我們的研究中發現，普通鍛鍊結合物理治療的患者，在隨訪2-4次後症狀改善了30-40%。後文將介紹一些簡單的肌力及伸展訓練方法。
2. 減輕體重：骨關節炎患者可以減輕體重來減少體重對關節的衝擊。對膝關節而言，下樓梯時，膝關節要承受3-5倍體重的衝擊。減輕5磅，可以減少20磅的衝擊。因此，控制體重對於骨關節炎預防和治療都有一定幫助。
3. 熱敷和冰敷
冰敷：骨關節炎急性發作時（尤其是膝關節），冰敷10-15分鐘即可見效。如果找不到冰袋，一包冷凍蔬菜或豆子效果也一樣。有關急性症狀發作的處理方法。
熱敷：患者用熱水浸泡患骨關節炎的雙手可緩解疼痛；加熱墊可以治療髖關節骨性關節炎。但改變環境溫度似乎沒有太大改變。根據一項研究發現，居住在溫暖地區的人比居住在寒冷潮溼地區的人對環境溫度改變更敏感。
4. 水療：是一種古老的治療方法，用礦物洗澡減輕疼痛。儘管很多研究已經證實該方法可以改善生活質量，但是很少有人嚴格執行。
5. 器械及運動訓練：
固定自行車： 大多數病人可以採用這種治療方法，在家中購置一輛固定自行車，按照健身方案進行練習，並適當做一些調整：如調高自行車座椅，可以減少膝關節極端伸屈的情況；橫臥自行車，適用於患有腰部疼痛的病人
跑步機：有些骨關節炎患者不能在跑步機上練習，即使低強度的練習也會對關節造成損傷。但是對於那些可以忍受跑步機衝擊力的患者而言，跑步機練習可以作為家庭練習。
游泳：骨關節炎協會一直支援該項運動，因為游泳容易為患者接受，且有證據證實其對於骨性關節炎恢復的有效性。但是並不是所有患者都適合游泳，需量力而行。
6. 護具及支具：多種護具和支具可用來支援和保護關節，幫助協調關節和合理分配重量。最常見有治療手、腕、腰、膝、踝關節和腳趾關節炎的支具。這些支具限制受損關節在一定活動範圍內，不限制附近關節。通常由輕質金屬，皮革，彈性，泡沫，塑料的可塑性和易於使用的尼龍帶製成。請在物理治療師或專科醫生指導下使用支具或矯形定製夾板。不正確或不合適地使用矯形器反而弊大於利。
7. 彈性膠帶、粘膠支援帶和肌內貼：使用彈性膠帶等軟性支援帶保護受累關節，較硬制支具能提供更好的貼合度和舒適度。例如，在膝關節周圍包裹具有特殊治療左右的繃帶可能對關節有效。在一項實驗中發現，40%的患者在接受治療數天後感覺疼痛減輕。使用3周，疼痛持續減輕。
8. 其它保護措施：在日常活動或適度運動中可穿著吸震鞋或矯形鞋鞋底。頸託、腰託能夠減少頸、背部疼痛；硬床墊證明有效緩解背部疼痛。對於進展期的骨關節炎患者，有必要使用柺杖和手杖，輔助行走。
【手術治療】
針對患有骨性關節炎病人不同情況採用不同手術，以緩解疼痛、改善關節功能。如果藥物治療無效，就要考慮手術治療。但即便如此，依然不能排除將來關節置換的可能。關節置換才是骨關節炎的終極治療方法。
1、關節鏡手術
隨著關節鏡微創外科的興起，關節鏡手術可以提供更小的手術創傷、更快的術後恢復、更佳的手術耐受性。關節鏡治療骨性關節炎，可以對關節內進行全方位的清洗，主要清除引起疼痛和炎症的組織碎片；清掃容易產生積液和腫脹的滑膜；清理破損的關節軟骨和半月板；磨削關節內增生的骨贅，從而緩解症狀。美國每年行此類關節鏡手術達650,000例，半數病人感到術後疼痛等症狀得到緩解。
關節鏡手術雖然不能完全治癒骨關節炎，但對於緩解症狀，控制病情，延緩骨關節炎進展有一定的功效。手術創傷小、恢復快，費用較關節置換低。通常住院僅需1-2天，手術第二天即可進行康復訓練，甚至下地行走。
2、關節置換
當骨性關節炎越來越嚴重，影響正常功能以後即考慮關節置換。髖關節置換是最有效且效果最好的手術方法，膝關節次之。但是膝關節遠期效果比髖關節更好。其他關節手術如肩關節，肘關節和指關節的手術較少進行，脊椎關節炎一般不採用這種治療方法。
當出現嚴重疼痛，活動嚴重受限如不能行走，且保守治療無效時，就要考慮是否需要行關節置換術。然而有些專家建議寧可早一些行關節置換，因為當疾病十分嚴重時，患者可能無法完全恢復功能。
膝關節單髁置換手術：當膝關節損傷部位比較侷限時，可以考慮使用單髁置換。推薦60歲以上非肥胖病人接受該手術方法，該手術可以緩解疼痛，並且延緩全膝置換的時間。手術將切一個小切口，並且放入植入物，可以保留膝關節韌帶，比全膝置換保留更多的關節活動度。手術時間、創傷及費用均較優於全膝關節置換。
3、其它手術方法：包括骨贅切除術、關節融合術、關節成形術等，但目前已不作為治療骨性關節炎的首選，應用較少。
骨關節炎患者的營養上需要注意什麼？
1. 植物營養素：一項大型研究報告發現，當骨關節炎患者服用從鱷梨和大豆中提取的皁苷後，症狀明顯緩解。該研究指出，儘管該成分不能緩解髖關節的疼痛，但是確實可以減緩關節退變。大豆中另外一個成分異黃酮，亦可減少骨質丟失。
2. 魚油和ω- 3脂肪酸：ω- 3脂肪酸，存在於魚油、芥花油、黑加侖、月見草種子油和亞麻種子中，具有抗炎成分，保護軟骨作用。
3. 維生素B3：有研究發現，維生素B3對骨性關節炎患者有益。
4. 鈣和維生素D：鈣和維生素D對骨質十分重要。儘管骨性關節炎是關節疾病，但是對於老年人而言，骨質骨量的維持也很重要。
專家建議，成人每日需補充1000mg鈣，青少年每日需補充1200-1500mg鈣。孕期婦女絕經後婦女在未經雌激素治療時，和接受激素治療的患者需補充1500mg鈣/每天。母乳餵養的女性每日補充2000mg鈣。補充鈣時，可能增加腎結石風險，所以每日鈣質補充不能超過2500mg。
按照標準，正常成年人一般每日補充維生素D 400單位，60歲以上 600單位。日照不足和營養不足的人可能維生素D不足。維生素D良好的飲食來源包括強化牛奶，沙丁魚，鯡魚，鮭魚，金槍魚，肝，奶製品，蛋黃。但是要注意的是維生素D過量會有毒性，因此不能超過每日1200單位的攝入量。
5. 硒：是一種微量元素，存在於穀物、堅果、蔬菜以及一些肉類和海鮮中。初步研究表明，在飲食中沒有攝入足夠的硒，更容易發生膝關節骨關節炎。目前正在研究硒補充劑是否有助於預防關節炎或防止惡化。
[中國骨科運動醫學網 復旦大學運動醫學中心]
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