腹股溝斜疝是小兒外科常見的疾病，發病率高，治療方法一般行疝囊高位結紮術即可，不需要放置補片 [1]。近年來，隨著腹腔鏡技術發展，腹腔鏡疝囊高位結紮術逐漸被醫生及患兒家長所接受。在國內，目前應用較廣泛的幾個術式有，腹腔鏡下雪橇針或自制硬膜外針荷包縫合內環口，兩孔法腹腔內縫合高位結紮，單孔法腹腔內縫合高位結紮，經臍單切口雙通道腹腔內縫合高位結紮等，均取得了較好的療效。但本著不斷追求用更小的創傷，更美觀的切口來治癒小兒腹股溝斜疝的目的，在已有的術式上仍不斷有新的改進應用於臨床。2014年9月-2015年5月，我科採用臍旁雙通道腹腔鏡疝囊高位結紮術治療小兒腹股溝斜疝112例，取得良好療效。現報道如下。濟南市兒童醫院小兒外科胡元軍
資料與方法:
1資料：本組患兒112例，全部為本科室自2014年9月-2015年5月收治的患兒。年齡1-5歲，其中男患兒98例，女患兒14例。術前診斷為右側腹股溝斜疝81例，左側23例，雙側8例。
病例選擇標準，臨床診斷腹股溝斜疝，近1周內無嵌頓史，無腹腔內手術史，無臍部先天性畸形。
2 方法：氣管插管全麻，術前置入尿管排空膀胱，於左側臍緣皺褶處沿臍緣做弧形切口，長約20px.紋鉗緊貼肚臍向腹腔內分離，開放置入5mmTroca，做為觀察孔(圖1)。建立氣腹，壓力8mmHg(1mmHg=0.133kPa)。氣腹滿意後自右側臍緣做5mm弧形切口，穿刺置入5mmTroca，做為操作孔。Troca置入腹腔內不宜過深，以免互相碰撞影響操作。術者左手持腹腔鏡，右手持持針器進行操作(圖2)。探查患側疝囊及健側內環口處，必要時持針器牽拉腹膜探查以發現隱匿的未閉鞘狀突。自內環口外上方約75px處，自腹壁穿刺置入2-0帶針絲線，線尾留置於腹壁外。入針位置不宜離內環口過近，否則難以完成打結。持針器持針從內環口外側開始入針，保護好精索血管、輸精管及腹壁下血管，緊貼腹膜荷包縫合內環口(圖3)。注意在精索血管、輸精管處要靠針尖的挑撥和捻轉分離腹膜與輸精管及精索血管之間的間隙。較大的疝囊在內環口內下方輸精管部位容易形成皺褶，是造成漏扎復發的關鍵部位，需要仔細檢查避免遺漏。必要時可牽拉留在腹壁外的線尾以拉緊腹膜。完成荷包縫合後內外結合打結，紮緊內環口(圖4)。剪線後自腹壁將針穿刺取出。縫合過程中，右側內環口正針縫合，左側內環口需反針縫合。女性患兒圓韌帶不宜剝離，可一併縫扎。
結果：112例患兒均在腹腔鏡下完成手術，未出現中轉開腹，且術中未出現嚴重的副損傷。81例右側患病的患兒中對側鞘狀突未閉31例，佔38.3％。左側患病的23例患兒對側鞘狀突未閉11例，佔47.8％。手術時間：右側平均22.7分鐘，因左側需反針縫合，時間略長於右側，平均30.4分鐘，雙側平均43.2分鐘，術後恢復順利，次日可下床活動，無明顯疼痛感，無切口感染。隨訪3月未見覆發病例，無臍疝發生，無睪丸萎縮及醫源性隱睪發生，瘢痕幾乎不可見。
討論：
腹股溝斜疝是兒童常見疾病，一般認為6個月以後的患兒，自愈的可能性就極小了，均需要手術治療。目前主要的治療方式有傳統手術及腹腔鏡微創手術。傳統手術沿用多年，具有操作方便，手術時間短，不進入腹腔，不影響腹腔內環境的優點。而腹腔鏡微創手術相較與傳統手術主要體現了以下幾條優勢：
一：不需要解剖腹股溝管，減少了腹股溝管內重要組織損傷的可能。降低了輸精管損傷，陰囊血腫，醫源性隱睪，睪丸萎縮等併發症的發生率[2]。
二：腹腔鏡手術可以明確檢查對側內環口，是否存在對側未閉的鞘狀突(contralateral patent processus vaginalis CPPV)，並在不增加切口及創傷的情況下進行處理。對側鞘狀突未閉是術後對側再發生疝(又稱異時疝)的發病基礎。一些報道成單側腹股溝斜疝對側鞘狀突未閉的概率為31％-48％[3]。在我們的研究中，104例單側患病的患兒中共有對側鞘狀突未閉42例，佔40.4％。雖然不是所有的對側鞘狀突未閉都會再將來發展成異時疝，但是有學者稱約3.6％-10％的對側鞘狀突未閉會發展為疝[3]。因此，在不增加麻醉次數及手術切口的前提下，腹腔鏡探查發現並處理對側未閉的鞘狀突具有很大的優勢。
三：減少肉眼可見的瘢痕。現代外科的發展方向是微創、美觀，腹腔鏡手術切口顯然更加美觀，隱蔽。四：縫扎部位更精確，內環口周圍張力均勻。傳統手術在結紮疝囊時結紮部位的高低會因牽拉疝囊的張力明顯相關，有時前後壁的張力都有所不同。結紮位置過低和過高，都會導致復發機率增大。尤其在女孩，牽拉疝囊張力過大時可將輸卵管牽入疝囊，造成人為的滑動疝。臨床上，還經常會遇到過份追求高位結紮，導致患兒術後患兒下腹部出現緊張感和牽拉感，表現為屈曲體位，不能站直或平躺，需較長時間恢復。腹腔鏡下縫扎時可在自然狀態下沿內環口荷包縫合，避免了以上情況。因此，腹腔鏡疝囊高位結紮術相對於傳統手術對於治療小兒腹股溝斜疝具有明顯優勢。
目前，國內常用的腹腔鏡疝囊高位結紮術分為兩孔法和單孔法和經單一部位雙通道法，兩孔法的有經臍部及中下腹[4]，經臍部與臍水平腹直肌外緣[5]。這兩種方法都會增加除臍部的隱匿切口之外的切口，瘢痕不美觀。單孔法主要有腹腔鏡下鉤針法疝囊高位結紮術[6]，及應用各種自制雪橇針及硬膜外穿刺針等器械在腹腔鏡監視下腹膜外結紮，皮下打結來完成疝囊的高位結紮。這些手術方式都不僅在腹股溝區增加了一個小切口，而且打在皮下的線結容易出現線結反應和異物感。還有應用多器械匯入套管裝置[7],或應用單一部位帶操作孔道的特殊腹腔鏡腹腔內荷包縫合內環口完成高位結紮[8]。這種方式有創傷下，瘢痕隱蔽的有點，但手術操作難度高且需要定製的特殊手術器械，不宜大範圍推廣應用。近年來報道的經單一部位雙通道操作法有縱劈肚臍，於上下極各置入一枚5mmTroca[8]，和經臍下緣弧形切口於切口左右極各置入一枚5mmTroca的方法[9]。均獲得較好的療效，不僅手術切口隱蔽，操作更為方便，且不需要特殊器械，易於學習掌握並向基層醫院推廣。但縱劈肚臍放入雙通道的方式對臍環的損傷較大，如果縫合不夠嚴密或術後癒合不佳，有形成臍疝的隱患。
本研究中，我們採取的臍緣雙通道腹腔鏡疝囊高位結紮術也屬於單一部位雙通道腹腔內荷包縫合疝囊高位結紮的方式。於臍左右緣面板皺褶做小切口置入Troca相對於縱劈肚臍及臍下緣的弧形切口來講，切口更小，更美觀(圖5)對於臍環結構的損傷也更小，幾乎不改變臍部結構及外觀，術後出現臍疝的隱患也會降低。而且，將兩個通道置於臍部左右緣，是其之間分開一定距離，對於手術操作也更加便捷。但是，相對於初學者，臍緣雙通道手術方法仍存在較多的困難，對於操作者要求較高。首先，操作者左手持腹腔鏡，右手持器械，更考驗操作者的左右手配合技巧。其次腹腔鏡與操作器械呈平行關係，對於持針器加持針時的角度及進針時的深淺更難以掌握，尤其對於疝囊較大，輸精管處腹膜有較多皺褶時，更應加倍小心，不要進針過深傷及輸精管。在縫及輸精管部位時，可牽拉腹腔外的線尾，使腹膜拉緊有一定張力，充分顯露輸精管後利用針尖的挑撥的捻轉動作分離開輸精管與腹膜之間的間隙，以避免結紮輸精管。另外，需要注意的是，腹膜皺褶的部位容易漏扎，而導致復發，荷包縫合完成後要牽拉腹膜進行檢查。打結采取的是內外結合的打結方式。在腹腔內完成繞線後，術者用持針器牽拉腹腔內的線端，助手牽拉腹腔外的線尾。務必均勻用力，並形成三點一線，以確保結紮牢靠。另外，要控制帶針線穿入腹腔的位置不要離內環口太近，否則難以進行打結操作，我們的經驗是距離內環口外上方約75px的位置穿入帶針線更便於打結。
總之，臍緣雙通道腹腔鏡疝囊高位結紮術雖然相對於傳統手術和兩孔法及鉤針法需要更長的學習曲線，但技術成熟後具有臍環損傷小，瘢痕隱蔽，複發率低，可同時處理對側未閉鞘狀突，操作性強等優勢，具有很高的推廣價值。
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