中低位直腸癌的保肛手術有：
直腸癌前切除術：該手術保留了肛門括約肌，從而避免了永久性結腸造瘻，雖然可能造成術後排便功能不良，但相對於永久性結腸造瘻的患者術後的生活質量會高許多。在20世紀中期逐漸被外科醫師們所接受。前切除術成功的兩個決定因素是安全的手工吻合和乾淨的遠端切緣。早期的研究認為5cm是“安全”的遠端切除邊界，後來的一些研究表明遠端切緣為2cm或更少不會影響生存率和複發率。現在被廣泛接受的安全切緣是距離腫瘤下緣2cm。
經腹會陰聯合切除術：這種手術成為了治療低位直腸癌的標準方式。20世紀40年代前切除術首先常規用於直腸上1/3的惡性腫瘤，但許多外科醫生仍認為APR應作為治療低位直腸癌的手術方式，因為前切除術會涉及到吻合口瘻的發生並且增加患者的術後死亡率以及低位吻合引起的一些排便功能障礙。
全直腸繫膜切除：直腸癌前切除術現已成為中低位直腸癌保肛手術的金標準。這是一種通過直視下銳性分離無血管區，完整而精確的切除整個直腸及系膜改良的手術方式。只要將直腸繫膜完整切除，限制遠端腸壁的切除範圍以保留肛門括約肌是安全的。這項技術使得直腸癌術後5年的複發率降至10％以內。因為低位前切除術後，特別是TME術後吻合口瘻的發生率高，故有些外科醫生建議有發生吻合口瘻高危因素的患者應該做保護性臨時造口。
影響中低位直腸癌保肛手術的因素：
隨著遠端切緣為2cm原則被廣泛的接受和吻合器技術的發展，使得許多低位直腸癌患者也可以完成保肛手術，但是仍然有20％～38％的患者不能完成保肛手術,其主要限制保肛手術的成功完成的因素有：
1、性別 由於骨盆解剖結構的生理性區別，男性骨盆相對於女性骨盆來說較為狹窄，可用於手術操作的空間更加有限，手術操作的難度更大。所以男性中低位直腸癌患者行APR的可能性更大一些。
2、體重身高指數（body mass index，BMI）肥胖同樣也會影響保肛手術的成功完成。有研究表明體重正常的患者有37.2％未能保留肛門，而肥胖患者則有46.7％未能保留肛門。
3、外科醫生的手術技術 不同的外科醫生，他們完成保肛手術的成功率有著明顯的差異。
4、患者區域性組織的功能狀態 區域性組織的功能狀態不佳往往會導致切除中低位直腸癌後發生吻合口瘻，從而影響保肛手術的成功完成。包括：
a、在進行TME保肛手術過程中，需要充分遊離直腸和左半結腸或乙狀結腸，從而安全地完成直腸結腸的無張力吻合，以減少術後吻合口瘻的發生。
b、完成TME術後直腸殘端相對缺血，使得吻合口癒合不良，容易發生吻合口瘻；而肛管的血液供應相對豐富，所以結腸肛管吻合口瘻的發生率相對較低。
c、有研究表明接受術前放療的患者發生術後吻合口瘻的風險明顯升高。
5、患者全身狀態 當低位直腸癌患者出現腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎、全身感染時，往往吻合不能一期完成，即便是完成了吻合，術後吻合口瘻的發生率也較高，從而導致保肛手術失敗。如果患者有嚴重的貧血、糖尿病或是營養不良時，吻合口癒合不佳，也增加了術後吻合口瘻的發生。另外，長期吸菸和酗酒的患者發生術後吻合口瘻的風險明顯升高。
中低位直腸癌保肛手術存在的問題：
1、術後吻合口瘻 中低位直腸癌保肛手術後的一個主要問題是直腸或肛管吻合口瘻，現在低位吻合已經被認為是發生吻合口瘻的顯著因素。
2、 術後復發 隨著TME手術和術前輔助放化療的廣泛應用，直腸癌術後複發率明顯下降，生存率明顯升高。瑞典的一項研究表明經過術前放療的直腸癌患者術後複發率只有9％，而未經過術前放療的患者術後複發率達到26％。而對直腸癌患者行術前放療比術後放療更能有效的降低區域性複發率。TME手術結合放化療能夠改善預後，但有時會增加嚴重的毒副作用。
3、 肛門功能 中低位直腸癌行TME保肛手術後，吻合採用端端吻合的患者腸道功能紊亂，排便次數多，特別是在術後的第一年中。為了改善術後肛門的功能，可在術中用結腸製作“J”型貯袋，再與直腸或肛管吻合。
4、 自主神經損傷 有些中低位直腸癌患者在手術後會出現性功能障礙和排尿功能障礙，主要是因為在手術中損傷了下腹神經和骨盆內臟神經，在男性患者中術後陽痿的發生率高達40％。TME術主張銳性解剖直腸，從而保留了自主神經主幹，使男性患者術後陽痿的發病率明顯下降，但仍有一些患者術後最大尿流率下降，陰莖勃起功能指數下降。
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