甲狀腺疾病與妊娠問答河南中醫學院第一附屬醫院內分泌科馮志海
問：為什麼我在懷孕或分娩時期，發生甲狀腺疾病的危險性會增大？
答：懷孕期間，甲狀腺及其產生的甲狀腺激素水平發生變化，可能會發生甲狀腺功能減退等甲狀腺疾病。碘缺乏也是一個引發甲狀腺疾病的因素，因為懷孕和哺乳期間對碘的需要量增加。其它引起甲狀腺疾病的原因包括橋本甲狀腺炎，這是一種自身免疫性甲狀腺疾病，由免疫系統異常攻擊和破壞甲狀腺細胞造成。
問：我在懷孕期間每隔多久應檢查甲狀腺？
答：推薦至少在確定懷孕的時候要檢查一次甲狀腺功能。對於那些已經在治療中的甲狀腺疾病患者，懷孕期間每隔6-8周要檢查一次甲狀腺功能，以確保母體的甲狀腺功能正常。
問：如果我得了甲狀腺疾病，對胎兒有什麼影響？
答：如果甲狀腺疾病沒有得到及時的診斷和治療，可能會對胎兒造成不良影響。如患有甲減，如果沒有得到及時治療，有可能會影響胎兒的智力發育。因此，定期檢查甲狀腺功能非常重要。
問：如果我得了甲狀腺疾病，我的孩子會得甲亢或甲減嗎？
答：母親有甲狀腺疾病的話，其後代中大約有一半左右可能會在長大後得甲狀腺疾病。因此，患有甲狀腺疾病的母親和她們的孩子都應該瞭解甲狀腺疾病的症狀和體徵，定期檢查甲狀腺，這一點至關重要。
問：為什麼碘攝入量如此重要？
答：碘是合成甲狀腺激素的重要成分，而甲狀腺激素是機體正常運轉所必需的。在懷孕頭10-12周，胎兒所需要的甲狀腺激素完全依賴於母親。之後，胎兒能夠自己合成甲狀腺激素。但是，胎兒仍然依賴於母親來保證其充足的碘水平。
問：我每天應當攝入多少碘？
答：成年女性每天應當攝入150微克碘。懷孕和哺乳期間，碘攝入量應當增加到250微克/天。
問：我需要在分娩後繼續檢查甲狀腺嗎？
答：大約有7%的女性在分娩後的1年之內出現甲狀腺功能異常，即產後甲狀腺炎（PPT），因此，初為人母者應當瞭解這一疾病，當有疾病症狀出現時，需要進行甲狀腺的相關檢查。
問：妊娠後如何判斷其甲狀腺功能？
答：妊娠早期（1-12 周）TSH 0.1-2.5、妊娠中期（13-27 周）TSH 0.2-3.0、妊娠晚期（28-40 周）TSH 0.3-3.0。在妊娠 10 周左右，FT3 和 FT4 水平輕度高於非妊娠水平 (5% -10 %)；隨著妊娠進展，FT3 和 FT4 水平逐漸下降，在妊娠後期，參考值低於非妊娠參考值 10% -30 %。
血清 TT4 和 TT3 在妊娠早期上升。從妊娠早期的後段開始，TT3、TT4 保持穩定，在妊娠中期及晚期，其參考範圍接近非妊娠參考值的 1.5 倍。這是妊娠期雌激素升高刺激 TBG 增加所致。
問：妊娠期 促甲狀腺素（TSH ）高於多少需要服用左旋甲狀腺素片？
答： 前三月 TSH＞2.5mIU/L，3 月後＞3.0mIU/L，就需要補充左旋甲狀腺素片治療。
問：甲減婦女，孕前維持 TSH 3-4 左右，孕後需要優甲樂加量嗎？答：妊娠前確診甲減，調整 L-T4 劑量，TSH＜2.5 再懷孕；根據 TSH 的數值，一般需要增加劑量。
問 ：妊娠合併橋本，什麼情況下會建議終止妊娠？繼續妊娠的話，需要少碘飲食嗎？
答：橋本不影響妊娠，定期複查積極預防甲減，不需要少碘飲食。
問：妊娠期甲減，如何確定 LT4 起始劑量？藥物有無副作用？
答：達標的時間越早越好（最好在妊娠 8 周之內）。 L-T4 起始劑量參考： 妊娠特異參考值＜TSH ≤ 8.0mIU/L，L-T4 起始劑量 50ug/d（ 1 片）；8.0mIU/L＜TSH ≤ 10.0mIU/L，L-T4 起始劑量 75ug/d（1 片半）；TSH＞10.0mIU/L，L-T4 起始劑量 100ug/d（2 片）。合適劑量的藥物無副作用。
問：哺乳期甲亢選用丙基硫氧咪定還是甲硫咪唑？為什麼？
答：哺乳期使用 PTU 300 mg/天或 MMI 20-30 mg/天對嬰兒腦發育沒有明顯影響，應當監測嬰兒的甲狀腺功能。 MMI 首選， PTU 因肝毒性，二線藥物。 哺乳完畢後服 ATD，間隔 3-4 小時再行下一次哺乳。 監測胎兒甲狀腺功能。
問：妊娠合併甲狀腺疾病時，TSH 等處於臨界時如何處理？
答： 動態觀察，每 2-4 周複查。
問：妊娠期甲減用藥與停藥指徵以及複查週期是多長時間？
答： L-T4 為首選替代治療藥物，不建議用幹甲狀腺素片。
L-T4 治療細節： 妊娠前確診甲減，調整 L-T4 劑量，TSH＜2.5 再懷孕； 妊娠期間，L-T4 劑量較非妊娠時增加 25%-30%； 妊娠期間診斷甲減，即刻治療； 依據 TSH，調整 L-T4 劑量 L-T4 治療目標值： 妊娠早期（1-12 周）TSH 0.1-2.5、妊娠中期（13-27 周）TSH 0.2-3.0、妊娠晚期（28-40 周）TSH 0.3-3.0。 如果調整 L-T4 劑量，每 2-4 周測定 TSH； 達標的時間越早越好（最好在妊娠 8 周之內）； TSH 達標以後，每 4 周監測 TSH、FT4 和 TT4； L-T4 早晨空腹服用，服用 1 小時後進早餐。
停藥：妊娠前確診甲減，產後繼續用藥；妊娠前無甲減，妊娠期發現亞臨床甲減，產後可直接停藥。
問：妊娠期甲亢如何調整藥物的劑量？
答：妊娠期甲亢的藥物治療（1）最大劑量 PTU 50-300 mg/天，或 MMI 5-15 mg/天。 （2）治療初期每 2 周查甲功，以後延長至 2-4 週一次臨床症狀和甲狀腺功能改善，ATD 的劑量應當減半，多數患者在 3-8 周甲功恢復正常（3） 當患者依賴最小劑量的 ATD（PTU 50 mg/天或 MMI 5 mg/天）維持甲功正常持續數週後，可以停藥。 目前主張維持治療至妊娠 32 周，避免復發。（4）如果復發可以再次用 ATD 治療 。
妊娠期甲亢的藥物治療目標（1）盡小 ATD 劑量；（2）儘快控制症狀；（3）儘早甲功正常，血清 FT4 接近或輕度高於正常值上限；（4）TSH 水平不能作為甲亢治療時的監測指標；（5）保證母親和胎兒無併發症發生不用： ATD 與-LT4 聯合使用（阻斷―替代治療）合用 L-T4 後，ATD 控制甲亢的劑量需要增加，導致胎兒出現甲減，所以妊娠期甲亢不推薦合併使用 L-T4 。
問：心得安這類藥物在甲亢患者妊娠期及哺乳期都是禁用的麼？
答： 慎用。普奈洛爾（心得安）與自發性流產有關，患病率為24.4%，正常人5.5%；長期使用可能引起胎兒宮內生長遲緩、產程延長、新生兒心動過緩、低血壓、新生兒低血糖症等併發症，故應權衡利弊、慎重使用。
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