骨盆是原發性惡性骨腫瘤和轉移癌的好發部位,骨盆腫瘤體積較大、侵及範圍廣，解剖複雜,與周圍器官,神經、血管關係密切,因此手術技術要求高、切除難度大、重建困難、術後併發症多。本文回顧性分析了12例骨盆腫瘤患者的臨床資料及治療結果,現報告如下。
1、資料和方法
1.1 一般資料 2006年5月至2009年7月，收治骨盆惡性骨腫瘤患者12例,男5例,女7例;年齡16~52歲,平均36歲。術後病理:軟骨肉瘤4例、骨肉瘤2例、骨鉅細胞瘤2例、轉移瘤2例、惡性纖維組織細胞瘤1例,滑膜肉瘤1例。根據Enneking等[3]的骨盆腫瘤部位分類方法:Ⅰ區4例,Ⅱ區4例,Ⅲ區2例，Ⅳ區2例。根據Enneking等[3]骨腫瘤分期:ⅠB期2例,ⅡA期5例,ⅡB期3例,2例為轉移瘤。
1.2 術前準備 所有患者進行病變部位CT三維重建和MRI掃描,判斷腫瘤部位和範圍。攝X胸片及ECT檢查,排除肺部及其他遠處轉移。脊索瘤、骨鉅細胞瘤、轉移瘤術前行CTA血管造影判斷腫瘤供血，術前一天介入栓塞腫瘤供血血管。術前均行穿刺或活檢獲得病理診斷。按腹部手術準備胃腸道術前行清潔灌腸。
1.3. 手術方法 患者測臥,採用擴大的Smith-Petersen切口,增加一沿腹股溝韌帶方向的斜切口,聯合為“人”字。術中可前後推動骨盆以顯露骨盆前後，腹膜外入路,顯露腹主動脈解剖分離、預置阻斷之橡皮管。對於Ⅰ區4例、Ⅲ區2例、Ⅳ區2例不能保留骨盆承重環,手術擴大切除腫瘤,自體或異體骨移植加重建鋼板固定。
Ⅱ區患者4例採用手術擴大切除腫瘤,可調式人工半骨盆置換。於術後根據腫瘤對放療或化療敏感性對應治療。
2、結果
術後隨訪12個月~36個月。術中出血1200~4400ml平均2400ml無失血性休克,無其他臟器損傷及術中死亡。術後共有3例發生併發症。2例傷口積液癒合不良;1例坐骨神經損傷;傷口積液癒合不良經拆開部分切口引流後癒合。術後1年, 1例下肢神經損傷基本恢復。所有患者均進行隨訪,最短1年,最長3年,平均2.4年。
2例於術後1.2-2年復發, 原發腫瘤1例區域性復發, 1例出現肺部轉移，2例轉移瘤術後出現其它部位轉移帶瘤生存，無死亡病例。植骨患者於術後4~6個月可見明顯植骨癒合。所有患者均能下地行走,無肢體明顯短縮。根據範清宇等提出的骨盆腫瘤術後功能評判標準:優4例,良7例,可1例。
3、討論
由於早期症狀不明顯,骨盆惡性腫瘤在發現時已處於中晚期,瘤塊較大,與周圍組織界限不清。半骨盆切除是過去治療骨盆惡性腫瘤的常用方法。然而,由於術後患者失去了半側骨盆和同側下肢,給患者的精神和肉體造成巨大的創傷和病殘,常使患者難以接受。近20年來,隨著影像學的發展和手術技術的進步,骨盆惡性腫瘤的保肢治療出現了較大的提高。
3.1骨盆腫瘤應根據腫瘤的發生部位，按解剖區域進行手術切除及重建。目前多采用Enneking骨盆腫瘤的分割槽標準,即根據腫瘤侵犯和切除的解剖部位將骨盆環分為4個區域:髂骨為Ⅰ區;髖臼為Ⅱ區;坐骨和恥骨(閉孔環周圍)為Ⅲ區;骶骨翼為Ⅳ區。根據患者的術前CT三維重建和MRI片,詳細判斷腫瘤的部位和範圍,術前擬定術中腫瘤切除的範圍。
Ⅰ區、Ⅲ區、Ⅳ區腫瘤不能保留骨盆承重環的直接手術擴大切除腫瘤,自體骨加同種異體骨移植加重建鋼板固定。Ⅱ區腫瘤,手術擴大切除腫瘤,可調式人工半骨盆置換。
3.2腫瘤切除過程中遇到的問題。由於毗鄰著重要血管和神經，因此骨盆腫瘤的外科切除更為複雜，為了避免臟器的損傷和儲存髂股血管、股神經和坐骨神經,腫瘤的切除方式常常只能達到邊緣切除或者病灶內切除。大出血是骨盆腫瘤手術常見的併發症。文獻報道出血量多在3500ml而以上，最多者可達巧15000ml。
為防止術中大量失血術中結紮骼內動脈、臨時阻斷腹主動脈，術前選擇性髂內動脈和腫瘤供血動脈栓塞，bading等報道提示，術前成功的栓塞可使腫瘤血管造影顯示腫瘤染色較栓塞前減少75％以上，術中出血<3000ml。我們選擇術前腫瘤供血動脈栓塞，術中根據出血情況臨時阻斷腹主動脈，控制出血平均2400ml。
初次手術造膀胱、輸尿管、直腸損傷中並不常見，往往在二次手術中由於組織粘連容易出現。骶髂關節切除時易損傷坐骨神經和腰骶叢，坐、恥骨切除時易損傷股神經，閉孔神經也可能損傷，其原因有直接損傷、牽拉、壓迫或包裹式卡壓、缺血所致。
pant等報道2例因骶髂關節處腫瘤切除時試圖達到無瘤切緣而牽拉l4一5神經根並導致永久性足下垂患者，後行支具治療;認為為達到切緣無瘤切除而有意或無意損傷神經根，與保肢外科並不矛盾。本組1例無意損傷坐骨神經，術後1年神經損傷基本恢復。
3.3骨盆腫瘤切除術後傷口癒合問題。主要包括皮瓣壞死、血腫、感染等，特別是經過放療和化療的病例，術前放療使放
療區域性面板軟組織癱痕攣縮、肌肉纖維化，而血運差、吸收反應物能力減低，易致切口延遲癒合或感染，因此放療宜在術後進行。術前化療可引起免疫抑制，機體抵抗力低下。另一個原因是手術剝離切除廣泛，即使有植骨鋼板固定、人工半骨盆再植固定，仍會留有大的腔隙存在，造成大量積血，若術後引流不暢更易產生血腫，極易造成感染。
移植物外露甚至被迫取出，術後需長時間換藥才能癒合。我們的治療體會是術後嚴密觀察引流量，若引流量少<200ml，及72小時後拔管以後至兩週拆線期間，應至少兩次試穿抽液，若有頑固滲液，要及時選擇行拆開切口充分引流，輔以區域性加壓縮小並逐步消滅死腔。要把傷口併發症看成是骨盆惡性腫瘤的切除與重建保肢手術成敗的重要步驟。
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