腦幹是生命中樞,它司管醒覺、呼吸和迴圈等生命功能,是神經中樞的“中樞”。由於其解剖結構和生理功能極其複雜,因此,腦幹內病變的手術治療風險大、治療效果差,多年來一直被認為是手術禁區。隨著現代影像學、神經電生理技術及顯微外科技術的發展,國內外已有許多切除成功的報道。
腦幹腫瘤約佔顱內腫瘤的2.4％,可以發生在腦幹的任何部位,以腦橋發病率較高。過去認為腦幹腫瘤因技術上不可能、生理上不允許、解剖上不可達所限,長期以來被視為手術禁區。隨著影像學的發展和現代顯微技術、超聲吸引的應用,腦幹腫瘤的手術切除已經成為可能。
MRI是目前腦幹腫瘤檢查的最佳方法,它可明顯顯示腫瘤在腦幹的位置、生長方式、毗鄰的解剖關係,可據此制定手術方案,選擇手術入路和判定治療效果。
手術目的是儲存神經功能的條件下儘可能多的切除腫瘤,以解除對腦幹的壓迫,打通腦脊液迴圈通路,緩解顱內高壓,儘可能保留正常的神經功能,為進一步的綜合治療創造條件,從而延長患者生命或提高生存質量。內生侷限型腫瘤,病灶居腦幹淺表部位且侷限;神經功能障礙呈進行性發展的腦幹腫瘤可考慮手術治療。值得注意的是除上述外,還應考慮到患者的年齡、對術後生活質量的要求、手術所能達到的目的,以及風險和利益比是否合理等個性化、社會、心理及經濟等因素。患者能否手術是第1步,手術後能恢復到什麼程度比第1步更重要。
枕下正中入路是應用最多的入路。統計學表明,大多數腦幹腫瘤位於橋、延腦,且多位於腦幹背側。切開腦幹背面時應沿正中線或旁正中線,可避免損傷面神經。內側縱束、面神經和小腦臂之間的“面神經上三角”,內側縱束、髓紋和麵神經之間的“面神經下三角”是兩個重要神經結構稀少的區域,經此兩個三角區切入腦幹,術後併發症較少。採用枕下中線入路開顱暴露。良好的顯微外科技術是腦幹腫瘤切除的必要條件。手術操作應細緻、輕柔、準確,避免牽拉腦幹及擠壓損傷。
對內生型腫瘤可先瘤內切除,達到充分減壓效果,不必勉強全切腫瘤;對於外生型腫瘤可先切除腦幹外的大部分瘤體,再按內生型腫瘤切除的方法切除腦幹內殘餘腫瘤。
於延髓閂部的腫瘤易致呼吸停止,不應追求全切腫瘤,術中應保留自主呼吸,並注意其節律、心率、血壓的變化,避免發生不可逆呼吸障礙以腦棉輕輕壓迫為主,大多數小靜脈滲血均可達到止血效果,必要時應使用小功率雙極電凝,電灼後立即生理鹽水沖洗降溫。術中應用腦幹誘發電位和短潛伏期體感誘發電位,以減少腦幹損傷,為預測預後提供客觀指標,最大限度保護好腦幹及腦神經,即使多數症狀為可逆性的,也應避免術後腦神經損害症狀進一步加重。腦幹腫瘤圍術期的正確處理]是保障手術成功的重要因素。
因此,對腦幹腫瘤術後患者要嚴密觀察生命體徵變化,積極防治各種併發症。其中最嚴重的併發症是呼吸障礙,多由於手術造成腦幹水腫或腦幹不適宜的復位而引起。
國外已實行呼吸起搏治療防治呼吸障礙。由於呼吸障礙,咳嗽、吞嚥反射消失使呼吸道分泌物增多、瀦留,極易導致呼吸功能衰竭和肺部感染,宜適時行氣管切開,必要時呼吸機輔助呼吸。應激性潰瘍多出現在術後3-5日,上消化道出血,經及時應用洛賽克可取得良好療效。另外,高熱也是腦幹術後常見的併發症,它可導致血腦屏障通透性和腦脊液分泌增加,加重腦耗氧、腦水腫,故應及時採取有效的藥物降溫和物理降溫措施。
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