規範化 個性化治療讓腫瘤不再可怕
肺癌發病率和死亡率在發達國家及我國大中城市高居榜首。根據肺癌的生長、侵犯及轉移速度和範圍以及對化療藥物和放射治療的敏感性，臨床將肺癌分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌，後者佔肺癌發病率80％左右。天津市人民醫院腫瘤科王鳳瑋主任在採訪中強調，非小細胞肺癌治療並不只是手術那麼簡單。然而，臨床中很多病患誤以為切了腫瘤就算好了，沒有接受規範的肺癌治療，導致病情在短時間內再次復發。事實上，只有合理應用手術、放療、化療、中西醫結合等治療方法，才能獲得較好控制率，延長生存期。
採訪中，記者瞭解到，目前肺癌治療正在由以學科為中心的診療模式，趨向於以疾病為中心的多學科、多中心的協作，如靶向治療和化療的聯合，化療和免疫治療的聯合等;在治療策略的選擇上，逐漸從“單一模式”向“個體化模式”轉變。人民醫院腫瘤科主任王鳳瑋特別強調規範化、個體化綜合治療肺癌。他認為，肺癌綜合治療包含兩層意思：第一，區域性治療和全身治療相結合。區域性治療包括外科手術和放射治療;全身治療包括化療、靶向治療，還有中國所特有的中醫藥治療。第二，各種治療方法相結合。這需要多學科參與，相關科室的醫生參與會診討論，將肺癌治療五大手段如手術、放療，化療，靶向，中醫藥，還有現在的心理治療“話療”，和免疫治療等結合起來，制定科學合理規範的治療方案。如此看來，收治一位腫瘤病人首先該做的便是臨床分期，然後再進行個性化討論，運用科學化、規範化的肺癌治療方案。
四套治療方案助老人戰勝癌魔
腫瘤治療的過程中，一個科學、規範，又因人而異的治療方案對患者而言就是生命的起點。已經年過七旬的劉先生就是一位在人生最不幸時巧遇幸運的小細胞肺癌患者。2005年7月，64歲的劉先生遭受了一個人生中最猛烈的打擊，他被發現左肺中心型肺癌，腫瘤大小為6釐米，縱隔多發淋巴結轉移，分期為T3N2M0，ⅢB，支氣管鏡檢查結果為小細胞未分化癌。
“腫瘤”兩個字像是刻在了他的心裡，無論如何分散精力，它們還是縈繞在劉先生和他家人的心頭。治療!一定要治療!這是他們當時腦海中不停旋轉的一個字眼。很快，劉先生就在家人的陪同下來到了我市一家三級醫院進行診治。經過4個週期的化療後，劉先生的身體已經有些吃不消了，無奈他回到了家中，進行休養。中途中斷了治療，讓劉先生和他的家人背上了沉重的思想壓力：中斷治療是不是就意味著無法可循?那生命是不是也到了最後的階段?
一次晨練中，劉先生的家人聽鄰居講到人民醫院腫瘤科做的很不錯，抱著有病亂投醫的想法，劉先生來到人民醫院進行接下來的診察。王鳳瑋主任作為接診醫生，瞭解了劉先生的首診經歷，4個週期CE方案化療(卡鉑+依託泊甙)，讓劉先生的腫瘤病灶有了明顯的縮小。這與王主任認為區域性晚期小細胞肺癌對放化療相對敏感且全身轉移更常見，不應採用手術治療，放化療為其主要治療手段的治療思路不謀而合。但是，首診存在著一個較嚴重的漏洞，患者為侷限期小細胞肺癌，宜採用同步放化療(放療與化療在早期就同時進行)或序貫放化療(放療與化療交替進行)方式;如出現血行轉移，則先考慮全身化療，特定情況下應考慮加放療治療。而首診單純的多療程單純化療，其治療效果將很難達到理想的預期。
為此，王主任果斷制定了接下來的治療方案，雖然首診錯過了放、化療同步治療的時機，此時，為患者補上放療的治療環節也為時不晚，因為放療在小細胞肺癌是非常關鍵的。隨後，便給予劉先生放化同步治療， 60Gy/6周，同步化療CE方案兩週期，療後評價為完全消失。問其放化同步治療的原因，王主任解釋到，侷限期小細胞肺癌初始即採用同步放化療比後期採用同步放化療療效好，同步放化療又比序貫放化療為佳，序貫放化療又強於單獨的放療或化療。同步放化療後有近30％的病人可獲得治癒，比20多年前療效提高了5倍，也是目前的標準治療方式，此位患者如初始即採用同步放化療更為理想。針對老百姓對治療副作用的擔心，王主任說同步放化療在國際上已使用近20年，治療病人數以萬計，經過大量長期的臨床驗證，反應可為絕大多數病人所耐受，且大多數副反應是可逆的，經治療可完全緩解。
經過第一階段的努力，劉先生的腫瘤得到了控制，但考慮到小細胞肺癌具有極高的復發轉移風險，臨床統計，小細胞肺癌的腦轉移率高達40％以上。而腦預防性照射是小細胞肺癌治療的重要組成部分，是減少小細胞肺癌失敗的主要手段之一，是患者長期生存的保障，是一種規範化治療。為此，王主任在劉先生同步放化療腫瘤完全消失後，輔助CE方案化療2週期，全面評價未見覆發轉移徵象，行腦預防性放療，其後進入隨訪複查階段。
在與腫瘤的正面交鋒中，劉先生在人民醫院腫瘤科的協助下獲得了階段性的勝利，這也更堅定了他健康生活的信心。然而，生活並沒有眷顧他得來不易的晚年生活。2008年9月的複查中，劉先生被發現右肺門飽滿，強化CT顯示區域性復發，同時患者肺部臨床症狀又趨明顯。由於熟悉劉先生的病史，人民醫院腫瘤科的醫生們在王鳳瑋主任的帶領下，立即為他制定了治療方案，即採用區域性小野同步放化療，放療劑量為50Gy，化療人採用CE方案。此時，劉先生要比3年前顯得鎮定得多，他說“我都是死過一回的人了，是人民醫院給了我重生，我信任這裡的大夫們。”信心十足的劉先生積極配合治療，放療後堅持完成了4個週期的CE化療。此時，劉先生得到了評價為腫瘤完全消失，右上肺區域性出現放射性纖維化，臨床症狀不明顯，不需臨床處理的結果。這意味著，他再一次贏得了與病魔的戰爭，生活的陽光依舊照耀著他的晚年。
然而，命運竟沒有就此罷休，腫瘤第三次來襲，劉先生的精神防線似乎被反覆的病情擊垮。CT發現他的隆突下淋巴結明顯增大，臨床考慮為淋巴結轉移。家人和醫生髮現了他心理微妙的變化，便開始了心理疏導與鼓勵。王鳳瑋主任在每次問診時，總是親切地與他交談，詢問治療中的細微反映;輸液時，護士們守在他的病床前，寸步不離地讓他感受著關懷;病友也會用自己的經歷鼓勵他，“劉大哥，反覆是經常的，你可得頂住，這個病及時你強它弱，你弱它強”!來自周圍的溫暖，讓劉先生再次看到了希望，積極地投入到了治療中。此次，王鳳瑋主任從患者的耐藥性、放化療效果、患者經濟條件等方面綜合考慮，放棄了先前的CE化療方案，轉而使用COA方案化療(環磷醯胺、長春新鹼和表阿黴素)輔助化療四周期。治療結束後，劉先生再一次收穫了健康，區域性放療輔助化療後，淋巴結轉移消失。
2010年6月，劉先生再次被查出了癌細胞轉移，左上頸、頜下淋巴結轉移。王鳳瑋主任適時調整治療方案，給予頸部淋巴引流區放療，療後淋巴結消失。其後給予託泊替康化療至今，目前尚未發現腫瘤跡象。
四次治療、復發、治療的環節中，王鳳瑋主任沒有被禁錮在一個治療方法中，他根據患者病情的發展，適時調整治療方案，使用二次，甚至三次放療，使劉先生一次次戰勝了病魔。對此，王主任表示，再次放療有其一定的臨床意義，對肺癌而言，把握好適應症對部分病人有較好的機會，患者、家屬和醫生都不應該放棄。
放療在腫瘤治療中效果顯著
採訪中，記者瞭解到目前臨床大約有60％―70％的肺癌病人要接受放療，只是放療時間可能不一樣。放療在不同的分期的肺癌病人中起到的作用不一樣。放射治療即放療是惡性腫瘤治療的三大手段之一，國內外統計資料表明，約有60％-70％的癌症病人需要接受放療。三維適形調強放療，能使放療高劑量分佈在三維立體方向與腫瘤(靶區)的形狀完全一致的全新放療技術，調強放療產生的放射高劑量分佈區與腫瘤靶區的立體形狀一致，能最大限度地減少周圍正常組織和器官的照射範圍，故可使得放療劑量進一步提高，使周圍正常組織併發症的減少。通俗地講，調強放療就如那精確制導導彈，能給癌細胞以毀滅性的打擊，同時身體正常組織不受太大的損傷。
有些高齡的早期肺癌患者，身體合併其他的疾病，比如糖尿病，或者心腦血管疾病，耐受不了麻醉和開胸手術，無法進行手術，就要做放療。最近幾年由於放療技術的進步，早期非小細胞肺癌放療的效果在不斷提高，已接近外科手術的根治性治療效果，因而國外目前已開展早期肺癌立體定向放療與手術切除相比較的隨機臨床研究，來回答早期肺癌是否需要手術切除的問題，很值得我們期待，因而放療畢竟是無創的，且治療過程更為簡單易行。
中期的非小細胞肺癌，以綜合治療為主。區域性晚期的非小細胞肺癌，一般情況下，70歲以下的患者，如果不能手術切除，同步放化療是標準治療，目的是為了解決區域性病變。化療可以增加區域性放療的強度，並且對全身的病灶起作用，不必因為先做放療，而推遲全身治療，影響全身的效果，或者是先做化療把區域性的治療推遲了。
對於出現腦轉移、骨轉移等遠處轉移的患者，包括肺癌四期病人，需做好姑息治療。腦轉移後有好多壓迫症狀，這種情況可能要先做放射治療;如果腦轉移是散發的或者病灶比較小，沒有症狀，相反全身其他地方的病灶比較明顯的，可能就先做全身的化療，完成三個週期或者四個週期的化療之後再做放療。骨轉移單發的或者少發的骨轉移在減輕疼痛方面，放療是首選辦法，在此基礎上再選擇雙磷酸鹽類的藥物，可提高療效。 為此，王鳳瑋主任提醒廣大患者，確診後一定要到腫瘤醫院配合醫生治療，只有採取正確療法，腫瘤區域性控制率才能得到提高，從而達到延長生存期這一目的。
在介紹強調放療這一最先進的腫瘤治療新方法時，王鳳瑋主任表示，放療幾乎可以應用於所有腫瘤的治療，並顯示了放療明顯的優點。對前列腺癌，調強放療獲得了與手術相同的療效，同時病人免除了手術的痛苦和損傷;對鼻咽癌，調強放療提高了療效，同時降低了腮腺的損傷，減輕了口乾的痛苦，而且降低了腦和脊髓的損傷;另外，對復發的鼻咽癌，能很方便地進行第二次放療而不增加放療的併發症;對腦腫瘤，調強放療在提高療效的同時，降低了放療對正常腦組織的損害;對乳腺癌，調強放療能降低對心臟的損傷;對肺癌，調強放療能降低對正常肺組織、心臟、食道等臟器的損傷，可以使放療和化療的聯合治療因為副作用減少而變得容易實施，明顯提高療效;對胃腸腫瘤，肝、腎等腹腔腫瘤，過去由於正常的胃腸肝腎對放射線比較敏感，放療時易導致明顯的副反應，且放療療效不理想，三維適形調強放療技術的出現，使此類病人放療成為可能。由於調強放療能最大程度保護正常器官，擴大了放療適應症，提高了放療劑量和療效，減輕了放療損傷，提高生存率和生存質量。
腫瘤治療還需規範化、個體化
如今惡性腫瘤已成為威脅人民群眾健康的常見病及多發病。規範性治療，就是遵守治療原則把經循證醫學驗證的、先進的、合理的、有效的臨床處理辦法運用於臨床，腫瘤各科醫師通力協作，醫師、病人及家屬配合，以達到惡性腫瘤治療的最佳效果。
採訪中，王主任指出，很多腫瘤在早期階段往往缺乏足以引人警惕的症狀，且不少腫瘤在早期階段就已發生目前檢查手段尚難發現的亞臨床微小病灶。所以很多有了明顯症狀來就診的病人已處於腫瘤晚期，面對這類癌症患者，常用的幾種有效的治療手段如單獨手術、放療或者化療都存在一定的侷限和不足。一個腫瘤病人是要先手術還是先放療，先化療還是先手術，需不需要手術，化療是大劑量還是小劑量，凡此種種都遊離於規範與不規範的邊緣。而這些治療的規範和不規範，其結果迥然不同，有時甚至會給患者造成無法彌補的傷害。因而從臨床療效角度來看，當前應在繼續不斷提高現有有效治療手段水平的同時，指根據病人的機體狀況，腫瘤的病理型別、侵犯範圍(分期)和發展趨向，合理地有計劃地綜合應用現有的治療手段，包括手術、放療、化療、生物靶向治療、中醫藥等等，以最合理有效的方式、適當的費用，為患者提供最合適的治療方法，使痛苦和併發症降到最低，以期較大幅度地改善病人的生活質量，延長生存期。
王主任進一步指出，病人一旦確診為腫瘤後，就應到腫瘤專科就診，由腫瘤各科醫師包括手術、放療、化療、影像專科的專家共同商討，制定有效的整體的診療計劃，並與病人及家屬充分溝通，從而正確有序地運用各種治療手段，以達到最佳治療效果。而在制訂綜合規範治療方案時，不僅要重視病人的近期療效，更要重視病人的遠期療效和生活質量。因為腫瘤治療已進入多學科綜合治療時代，不僅強調根治治療，也強調姑息治療，重視臨終關懷。早期腫瘤不僅能根治，又能儲存功能;中期腫瘤能增加根治機會;晚期腫瘤能擴大手術切除率;複發性惡性腫瘤能爭取更好的療效。只有經過綜合規範治療，腫瘤治療才能顯示出好的療效。
由於缺乏專科知識，很多患者及家屬、包括部分醫生會誤將手術切除等同於治癒，導致患者術後不到腫瘤專科進行綜合治療與正規隨訪，等到出現區域性復發和全身到處轉移後，才來就診，後悔莫及。臨床發現即使是早期非侵襲性病變，也都有發生復發轉移的可能，因而決不能以為早期病變就無需隨訪、定期複查了。胃腸道惡性腫瘤根治性切除後幾乎所有復發都發生在5年內，而80％的復發則發生在術後2年內。因此，單憑手術難以出現奇蹟，治療後腫瘤專科正規隨訪非常重要，它是早期發現復發後及時採取合適的治療方法從而提高療效的重要環節。
王主任說，一般認為手術後3～4周應至腫瘤專科作第一次隨訪，並確定術後輔助治療方案。而術後前3年中應該每3-6個月在腫瘤專科複查1次。3年後可以每半年隨訪複查1次，滿5年後改為每年1次。每次隨訪複查內容包括病史、體檢、常規實驗室檢查、血清腫瘤標誌物測定和B超檢查等等，這些檢查既屬於無傷害性檢查，而且經濟上花費不大，因此整個隨訪複查價格是令人能接受的。術後1年時應作1次內鏡檢查，胃癌病人作纖維胃鏡檢查，腸癌病人則作纖維結腸鏡檢查，檢查的目的對胃癌病人是瞭解有無區域性複查，對腸癌病人則主要是瞭解有無同時性或異時性多原發癌及癌前病變，以便及早發現、及時處理。第一次內鏡檢查如無異常，則可以隔1年再作檢查。
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