蔡曉嵐 劉洪英 劉言訓 孫福勝 王廷礎 《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌》2005年 第4期相關文獻
[摘要] 目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）患者顎咽成形（Uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）手術適應症及口咽腔狹窄的臨床分期。方法 通過分析66 例OSAS患者體重指數（Body Mass Index,BMI）、顎舌平面位置、咽側壁肥厚和扁桃體大小等臨床體檢資料，對口咽腔狹窄程度進行臨床分期；根據UPPP手術前後多導睡眠監測（polysomnography，PSG）資料，探討UPPP手術適應症。結果 將顎舌平面1-2級、無明顯舌體肥厚的患者定為臨床Ⅰ期（32例）；顎舌平面3-4級、有舌體肥厚的患者定為臨床Ⅱ期（34例）；其中扁桃體0-1級的患者分別為Ⅰa期（5例）和Ⅱa期（10例），扁桃體2-4級的患者分別為Ⅰb期（27例）和Ⅱb期（24例）。術後PSG監測顯示：UPPP手術療效與病情嚴重程度（術前AHI、LSaO2）無明顯關係； BMI<30Kg/m2的患者療效較好；無明顯舌體肥厚（顎舌平面1-2級）、同時伴有扁桃體肥大（2-4級）的Ⅰb期患者是 UPPP最佳手術適應症，手術成功率為70.4%（19/27例），明顯高於其餘各期。結論 以顎舌平面和扁桃體大小為基礎的口咽腔狹窄的臨床分期，有助於OSAS患者UPPP手術適應症的選擇。山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科蔡曉嵐
[關鍵詞] 睡眠呼吸暫停，阻塞性； 外科，治療； 適應症； 多導睡眠描記術
[Key words] Sleep apnea，obstructive； Surgery, treatment；
Indication of operation； Polysomnography
懸雍垂顎咽成形術（Uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）是目前治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（obstructive sleep apnea syndrome, OSAHS）最常用的外科手術，但由於缺乏客觀統一的手術適應症選擇標準，致使UPPP手術成功率一直徘徊在40%左右（1），如何合理地選擇手術、正壓通氣治療（continue positive airway pressure, CPAP）和綜合治療，提高手術的長期治癒率是臨床迫切需要解決的問題。現回顧性分析2000年2月～2002年8月經UPPP手術治療的66例患者的臨床資料，報告如下。
臨床資料
一、 一般資料： 66例患者中，女4例，男62例；年齡21-65歲，平均40.99±8.98歲。
1）體重指數（Body Mass Index，BMI）23.46―38.02Kg/m2，平均29.64±2.86Kg/m2；根據“中國成人體重指數分類建議”為標準(2)，以18.5≤BMI <24.0 Kg/m2為適宜範圍（0級，1人），24.0≤BMI <28.0 Kg/m2為超重（1級，20人），28.0≤BMI <30.0 Kg/m2為肥胖（2級，21人），BMI ≥30.0 Kg/m2為病態肥胖（3級，24人；其中33.0 Kg/m2以上9人）。
2）顎舌平面分級：要求患者儘量放鬆、張口、不伸舌、不使用壓舌板，使舌體處於口腔中線位自然狀態，觀察軟顎和舌體的相對位置；反覆5次，以保證記錄的準確一致。
1級：舌體低平，可窺及咽後壁、完整的懸雍垂、扁桃體和咽側壁（1 例）；
2級：舌體隆起，可窺及完整的懸雍垂、部分扁桃體、咽側壁（31 例）；
3級：舌體肥厚，可窺及懸雍垂根部（27例）；
4級：舌體明顯肥厚，僅窺及硬顎（7例），3、4級佔42.42%。
顎舌平面1-2級提示無明顯舌體肥厚；顎舌平面3-4級提示有舌體肥厚。
3）咽側壁肥厚分級：咽側壁之間的距離佔舌體寬度的比例，
主要為衡量咽旁間隙脂肪組織增生程度，應鑑別排除咽顎弓翼狀肥厚。
0級：咽側壁與舌體邊緣相交（3例）；
1級：咽側壁佔舌體寬度的1/4（5例）；
2級：咽側壁佔舌體寬度的1/2（44例）；
3級：咽側壁佔舌體寬度的3/4（14例，21.21%）。
4）扁桃體大小分級：0級：扁桃體切除術後(3例)；
1級：侷限於扁桃體窩內，不能窺及(12 例)；
2級：位於舌顎弓後，可以窺及(27例)；
3級：突出於扁桃體窩，佔據口咽通氣道的3/4(15例)；
4級：兩側扁桃體幾乎對合、堵塞口咽通氣道 (9例)。
二、多導睡眠儀 (polysomnography，PSG)監測： 66例患者均採用PSG進行手術前後整夜睡眠呼吸監測，為保證監測資料的準確性，我們選擇的患者在監測當晚必須睡眠有效率在50%以上，並且必須有仰臥位睡眠和REM期睡眠。術前在我院採用美國Neurotronics公司的Polysmith進行，AHI 8.0-91.4次/h，平均60.26±21.31次/h；LSaO2為32%-90%，平均69.60±11.68%。UPPP術後隨訪1-2年，平均1年7個月，複查PSG。21例在我院、45例在濟南鐵路醫院採用澳大利亞ResMed 公司的Embla進行，AHI 1.6-77.0次/h，平均32.42±20.71次/h；LSaO2為59%-95%，平均84.14±12.10%。根據中華醫學會耳鼻咽喉科學分會（杭州標準）制訂的OSAS診斷標準[3],OSAS病情嚴重程度的判斷依據以AHI 5-20次／h為輕度,AHI 21-40 /h為中度,AHI>40次/h為重度；低血氧程度的判斷依據以LSaO2≥85%為輕度，LSaO2 65-84%為中度，LSaO2<65%為重度。手術前後病情監測見表1。
三、UPPP手術：術前3-5天，採用日本Nagashima醫療有限公司的綜合治療臺給予咽腔區域性霧化吸入治療（泰利必妥0.1 Bid，地塞米松1-2mg Qd）；澳大利亞ResMed 公司的Auto CPAP進行正壓通氣治療3-5夜，對穩定血壓、消除口咽腔充血水腫、提高手術耐受性、減少術中出血有明顯療效。全部患者均在咽腔區域性麻醉下行保留懸雍垂的顎咽成形術。術後在靜脈給予液體和抗菌素治療的同時，根據患者的具體情況，繼續霧化吸入3-5天（42例）、正壓通氣治療2-3天（14例重度患者）。
四、統計學方法：手術前後病情監測的比較採用配對符號秩和檢驗(Wilcoxon法),兩樣本和多個樣本間的比較採用秩和檢驗(Wilcoxon法和Kruskal-Wallis法)。所有資料均用Spss10.0進行統計分析。
結 果
一、OSAS患者手術前後病情監測（AHI，次/h）（見表1）
二、
表1 OSAS患者手術前後AHI變化（例數）
術前AHI
(次/h)
術 後 AHI(次/h)
合計
（例數）
正常
輕度
中度
重 度
41-60
61-80
>80
合計
輕度
1
4
0
0
0
0
0
5
中度
0
4
2
0
0
0
0
6
重度
0
17
15
12
8
3
23
55
41-60
0
8
5
2
1
0
3
16
61-80
0
7
8
8
4
0
12
27
>80
0
2
2
2
3
3
8
12
合計
1
25
17
12
8
3
23
66
手術前後AHI存在明顯差異（u=5.397，P=0.000），提示UPPP手術對OSAS患者有一定的總體療效。66例患者中，37例病情得到緩解，其中重度患者佔58.2%（32/55例），中度佔66.7%（4/6例），輕度佔20%（1/5例）；17例由術前重度轉變為術後輕度。病情緩解者中， 29例病情無明顯變化；無病情加重的患者。
二、術前PSG監測及BMI與UPPP療效評定（見表2、表3、表4）：根據中華醫學會耳鼻咽喉科學分會（杭州標準）制訂的OSAS療效評定標準[3]，結合國外資料[4]，以AHI<5次/h，並且 LSaO2>90%、症狀基本消失為治癒（1例）；AHI<20次/h並且下降≥50%、症狀明顯減輕為手術成功（24例）；AHI>20次/h但下降≥50%為顯效（17例，25.8%）； AHI下降≥25%、伴症狀減輕為有效（9例，13.6%）；AHI下降<25%、症狀無明顯變化為無效（15例，22.7%）。
統計學分析表明：OSAS患者病情的嚴重程度（術前AHI）與UPPP手術療效無明顯關係（X2 =3.762，P=0.152。表2）；術前低氧血癥的嚴重程度（術前LSaO2）與UPPP手術療效無明顯關係（X2 =3.066，P=0.216。表3）。提示恰當地選擇手術適應症，重症OSAS患者亦可通過UPPP手術取得良好的治療效果。與BMI<30的患者相比，BMI≥ 30的病態肥胖者手術療效欠佳（u=2.272，P=0.023。表4）。
表2 OSAS患者手術前AHI（次/h）與UPPP手術療效
術前AHI
手術療效
合計
（例數）
無效
有效
顯效
成功
輕度
2
0
0
3
5
中度
0
0
2
4
6
重度
13
9
15
18
55
41-60
2
1
4
9
16
61-80
6
5
9
7
27
>80
5
3
2
2
12
合計
15
9
17
25
66
=3.762，P=0.152
表3 OSAS患者手術前LSaO2（%）與UPPP手術療效
術前
手術療效
合計
（例數）
LSaO2
無效
有效
顯效
成功
輕度
2
0
0
3
5
中度
9
4
10
18
41
重度
6
5
5
4
20
合計
15
9
17
25
66
=3.066，P=0.216
表4 OSAS患者與體重指數(BMI，Kg/m2)與UPPP手術療效
BMI
手術療效
合計
（例數）
無效
有效
顯效
成功
0-2級
6
5
12
19
42
3級
9
4
5
6
24
合計
15
9
17
25
66
=2.272，P=0.023
三、口咽腔狹窄的臨床分期與UPPP療效評定（見表5、表6）：
（一） 口咽腔狹窄的臨床分期：根據顎舌平面、咽側壁肥厚程度、扁桃體大小進行。
Ⅰ期：顎舌平面1-2級的患者(32例)，無明顯舌體肥厚、咽側壁0-2級。
Ⅰa期：無扁桃體肥大（0-1級，5例）的患者。清醒狀態下，無明顯的口咽腔狹窄；PSG監測顯示術後患者病情無明顯改善，UPPP手術療效不佳。
Ⅰb期：有扁桃體肥大（2-4級，2級13例、3級9例、4級5例）的患者（27例）。
由單純扁桃體肥大引起的口咽腔狹窄，UPPP手術成功率(70.4%，19/27例) 明顯高於總體成功率(37.9%，25/66例)。
Ⅱ期：顎舌平面3-4級的患者（34例）。舌體肥厚明顯，其中咽側壁2級20例，3級14例。
Ⅱa期：無扁桃體肥大（0-1級，0級3例、1級7例）的患者（10例）。
由單純舌體肥大引起的口咽腔狹窄，20%的患者手術成功，
50.0%（5/10例）的患者UPPP手術療效不佳；
Ⅱb期：有扁桃體肥大（2-4級，2級17例、3級3例、4級4例）的患者（24例）。
由舌體肥大和扁桃體肥大共同引起的口咽腔狹窄，
UPPP手術療效有限，僅有16.7%（4/24例）的患者可取得手術成功。
（二）口咽腔狹窄的臨床分期與OSAS病情嚴重程度的分析（見表5）
1、術前AHI在Ⅰ期與Ⅱ期患者之間存在明顯差異（ =2.494，P=0.013）；
提示有舌體肥厚的Ⅱ期患者（顎舌平面3-4級），術前AHI明顯較高。
2、術前AHI在扁桃體0-1級與2-4級患者之間（Ⅰa+Ⅱa與Ⅰb+Ⅱb）無明顯差異（ =0.472，P=0.637）；提示術前AHI與扁桃體大小無明顯關係。
表5 口咽腔狹窄的臨床分期與OSAS病情嚴重程度（術前AHI，次/h）的關係
術前AHI
顎舌平面1-2級（Ⅰ期）
顎舌平面3-4級（Ⅱ期）
合計
（例數）
Ⅰa：扁桃體0-1
Ⅰb：扁桃體2-4
合計
Ⅱa：扁桃體0-1
Ⅱb：扁桃體2-4
合計
輕度
2
3
5
0
0
0
5
中度
0
4
4
1
1
2
6
重度
3
20
23
9
23
32
55
41-60
1
8
9
2
4
6
15
61-80
1
10
11
4
13
17
28
>80
1
2
3
3
6
9
12
合計
5
27
32
10
24
34
66
（三）口咽腔狹窄的臨床分期與UPPP手術療效的分析（見表6）
1、 不同臨床分期（Ⅰ期與Ⅱ期）之間的比較：UPPP手術療效與舌體肥厚之間有明顯關係（ = 3.113，P=0.002），舌體肥厚的患者（Ⅱ期）手術療效明顯較差。
2、 不同扁桃體分級（Ⅰa+Ⅱa與Ⅰb+Ⅱb）之間的比較：UPPP手術療效與扁桃體分級之間有明顯關係（u=3.656，P=0.000），扁桃體2-4級的患者（Ⅰb+Ⅱb）手術療效明顯優於0-1級患者（Ⅰa+Ⅱa）。
將病人進一步分層後分析:
3、 在扁桃體0-1級（Ⅰa與Ⅱa）的患者中,舌體肥厚與手術療效未見明顯關係（u=1.827，P=0.068）；提示：扁桃體0-1級的患者，無論有無舌體肥厚，UPPP手術療效均不佳。
4、在扁桃體2-4級（Ⅰb與Ⅱb）的兩組患者中, 無舌體肥厚的患者（Ⅰb）UPPP手術療效明顯優於有舌體肥厚者（Ⅱb）（ =4.088，P=0.000）。提示：無明顯舌體肥厚（顎咽平面1-2級）、扁桃體2-4級的OSAS患者是 UPPP最佳手術適應症。
表6 口咽腔狹窄的臨床分期與UPPP手術療效（例數%）
手術療效
顎舌平面1-2級（Ⅰ期）
顎舌平面3-4級（Ⅱ期）
合計
（例數%）
Ⅰa：扁桃體0-1
Ⅰb：扁桃體2-4
合計
Ⅱa：扁桃體0-1
Ⅱb：扁桃體2-4
合計
無效
5(100)
0
5
5(50.0)
5(20.8)
10
15（22.7）
有效
0
2( 7.4)
2
1(10.0)
6(25.0)
7
9(13.6)
顯效
0
6(22.2)
6
2(20.0)
9(37.5)
11
17(25.8)
成功
0
19(70.4)
19
2(20.0)
4(16.7)
6
25(37.9)
合計
5
27
32
10
24
34
66
討 論
目前，可供OSAS患者選擇的治療方案仍然有限，減肥和行為治療僅適用於極少數患者；正壓通氣治療雖有較高的成功率，但部分患者因耐受性差而受到限制；懸雍垂顎咽成形術（UPPP）通過切除肥大的扁桃體及部分肥厚的軟顎組織，解除口咽腔解剖性狹窄；通過清除顎帆間隙內脂肪組織、縫合牽拉咽部軟組織，降低懸雍垂及軟顎的順應性和易塌陷性，是目前外科的主要治療手段。
OSAS病因複雜，手術治療前既要定性，又要定位。定性主要依靠PSG判斷阻塞性質和嚴重程度；定位可瞭解患者的阻塞發生部位、引起阻塞的異常結構等，有助於有針對性地制定手術方案。目前定位診斷技術尚處於探索階段，遠不如PSG成熟。大量有關OSAS患者的檢測手段，如：頭顱側位攝片、上氣道CT、MRI、纖維鼻咽喉鏡等，因花費較大、操作複雜、分析困難，決定了它們只能作為一種研究手段，不能作為UPPP手術適應症的常規選擇工具，在臨床的實際應用價值有限；對疾病診斷和手術適應症的選擇缺乏可重複的客觀的體格檢查指標。
一、UPPP手術適應症的探討
口咽腔狹窄涉及的異常結構主要有三方面：1）扁桃體肥大；2）肥胖導致的舌體肥厚、咽側壁增厚；3）長期打鼾引起的軟顎、懸雍垂肥厚過長。2002年杭州標準（3）提出OSAS患者UPPP手術適應症為：阻塞平面在口咽部，黏膜組織肥厚致咽腔狹小、懸雍垂肥大或過長、軟顎過低過長，扁桃體肥大或Ⅳ型（鼻咽、口咽、下嚥均有狹窄或有兩個以上部位狹窄）中以口咽部狹窄為主者。它作為耳鼻喉科領域全國性的指導檔案，存在三方面侷限性：1、對引起口咽腔狹窄的重要因素――舌體、咽側壁肥厚缺乏描述；2、對口咽腔狹窄與軟顎、懸雍垂肥厚的因果關係缺乏認識；3、體格檢查的可重複性缺乏規範化的診斷標準，使臨床資料的分析和交流存在一定困難。
本研究通過分析OSAS患者BMI、顎舌平面、咽側壁、扁桃體大小對口咽腔狹窄的影響，結合手術前後PSG監測，探討哪種型別的患者可能通過UPPP手術使病情得到緩解和治癒？這一選擇過程是以常規體格檢查為基礎，具有規範無創、費用低廉的特點，並且具有良好的可重複性和臨床可操作性。
普遍存在的誤解是：UPPP手術40%的成功率主要針對輕度OSAS患者。因此，手術治療主要推薦給輕、中度患者(4)。本研究中，重度OSAS患者佔83.3%(55/66例)，UPPP手術總體療效尚可（表1），手術成功率達到37.9%(25/66例)；統計分析表明：UPPP手術療效與病情的嚴重程度（術前AHI、LSaO2）無明顯關係（表2、表3）。Friedman（4）認為：BMI > 40 Kg/m2的患者手術療效不佳，可作為療效分析的獨立預後因素；本組患者BMI 23.46 - 38.02Kg/m2，其中BMI<30Kg/m2的患者UPPP手術療效優於BMI>30Kg/m2組（表4）。
二、OSAS患者口咽腔狹窄臨床分期及其臨床意義
診斷和療效評定的標準化是臨床科研的基礎，是學術交流不可缺少的客觀依據。雖然，UPPP手術成功率的報道差異較大，但多因素分析表明：長期隨訪手術成功率一直徘徊在40%，這與缺乏客觀統一的手術適應症選擇標準有很大關係。研究表明：UPPP術後60%的患者非但沒有實際的改善，甚至可能加重病情（4、5）。OSAS患者口咽腔狹窄臨床分期的確立，並不是替代客觀的PSG檢查和影象學研究，它有助於避免在實際工作中繼續使用諸如“咽腔狹小、懸雍垂肥大或過長、軟顎過低過長，扁桃體肥大”等模糊、難以定性、難以重複、以醫師主觀經驗為主的詞彙和概念；為OSAS患者診斷標準的統一、治療方法的選擇和治療結果的評估提供重要的參考標準。
1985年，Mallampati（6）等提出以顎舌平面的相對位置作為氣管內插管難易程度的重要預測因素。1999年，Friedman（1）將顎舌平面分級用於OSAS患者的臨床分期，結果發現：由顎舌平面分級（1-4級）、扁桃體大小（0-4級）和BMI分級（0級：<20，1級：20-25，2級：25-30，3級：30-40，4級：>40）推導的OSAS評分將患者分為兩組：
陽性OSAS評分組為顎舌平面分級+扁桃體大小+BMI分級總評分≥8，至少一項= 4或兩項分別= 3；其中90%的患者RDI >20次/h；74%的患者RDI ≥ 45次/h。
陰性OSAS評分組為顎舌平面分級+扁桃體大小+BMI分級總評分 ≤ 4，無單項=4； 其中67%的患者RDI < 20次/h。
2002年，Friedman（4）以顎舌平面分級、扁桃體大小和BMI為基礎對口咽腔狹窄程度進行的臨床分期，
Ⅰ期：顎舌平面1、2級 + 扁桃體3、4級；並且BMI < 40Kg/m2;
Ⅱ期：顎舌平面1、2級 + 扁桃體 0-2級；
以及顎舌平面3、4級 + 扁桃體3、4級；並且BMI < 40 Kg/m2;
Ⅲ期：顎舌平面3、4級 + 扁桃體0-2級；或單純BMI > 40 Kg/m2的患者。
將UPPP手術結果分為：成功和失敗，手術成功的定義是：AHI降低50%，術後AHI<20次/h；AI降低50%，術後AI<10次/h。UPPP術後，1期患者手術成功率為80.6%，應選擇UPPP手術；2期患者為37.9%；3期患者為8.1%，不能選擇單純UPPP手術治療，應同時考慮頜面部和舌根前移手術。2004年，Friedman(7)在UPPP手術的基礎上，對2期、3期OSAS患者進行舌根組織射頻消融術，術後隨訪6個月，2期患者手術成功率由37.9%提高到74.0%；3期由8.1%提高到43.8%；總體成功率由40%提高到59.1%，使手術失敗的患者明顯減少。
舌體肥厚是引起口咽腔狹窄的重要因素，但尚未見它與OSAS病情嚴重程度、手術療效關係的報道。本研究以有無舌體肥厚為標準，將患者分為臨床Ⅰ期與Ⅱ期；統計分析表明：有舌體肥厚的患者（Ⅱ期，顎舌平面3-4級）病情較重，UPPP手術療效不及無明顯舌體肥厚的患者。扁桃體是UPPP手術治療的最常見部位，研究表明：扁桃體0-1級與2-4級患者之間病情嚴重程度（術前AHI）無明顯差異（表5），但扁桃體2-4級患者UPPP手術療效較好（表6）。研究表明：無明顯舌體肥厚（顎舌平面1、2級）、扁桃體2-4級的Ⅱb期患者是UPPP手術最佳適應症。口咽腔狹窄的臨床分期不僅為OSAS患者提供了客觀描述指標，使體格檢查標準化；還可預測OSAS的嚴重程度，有助於UPPP手術適應症的選擇，並可促使不同分期的患者採用相應的治療模式。
參 考 文 獻
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