山東大學齊魯醫院耳鼻喉科 蔡曉嵐
(摘要)對兒童睡眠呼吸暫停綜合徵的概念、定義、流行病學、病因學、臨床表現、診斷和治療進行分析,總結,著重闡述了兒童患者的特殊性。山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科蔡曉嵐
兒童睡眠相關呼吸紊亂分為單純性打鼾、阻塞性呼吸暫停和低通氣綜合徵、上氣道阻力綜合徵三種類型，其症狀和體徵不一定能夠準確地反映疾病的嚴重程度。大多數打鼾的兒童為單純性打鼾,並沒有睡眠結構、肺泡低通氣及低血氧改變。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵(Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS)的患兒多有響亮的鼾聲,典型的呼吸暫停或部分阻塞伴血氧飽和度減低;但亦有部分患兒無明顯的打鼾症狀(l),父母可觀察到明顯的呼吸間歇後喘息。上氣道阻力綜合徵的患兒因睡眠期上氣道阻力增加,導致吸氣時胸腔內負壓波動、呼吸做功增加、短暫醒覺及睡眠片段化,但口鼻氣流及血氧正常,無呼吸暫停低通氣發生,多發生於睡眠的REM期,食道內壓力測定和多導睡眠儀監測有助於確診(2)。同一患兒在不同時期,可因上呼吸道感染或睡眠體位等因素的變化,而使上述三種睡眠相關呼吸紊亂同時存在或交替出現(3)。雖然，OSAS在兒童與成人有相似病理生理改變,但臨床醫師必須明確二者在診斷、治療等方面存在的明顯差別,以避免低估兒童患者的病情。
[流行病學]研究證實約有20%的兒童有間歇性鼾聲,10%-12%的兒童經常出現單純性打鼾,兒童OSAS的患病率約為1%-3%(1-5),美國患病兒童約為500，000人（l）,上呼吸道感染時,鼾聲加重,發病率可能更高。Ali(3)等對782例4-5歲幼兒進行問卷調查發現,其中12.1%睡眠中大多出現打鼾,習慣性打鼾與白天嗜睡、睡眠不寧、多動等症狀相關。經家中整夜錄影和血氧飽和度觀察,O.7%出現睡眠呼吸暫停,此研究支援多數打鼾患兒不存在OSAS的觀點,但如果採用敏感性較高的多導睡眠儀(Polysomnograph, PSG)監測,OSAS的實際發病率應該會更高。近期（3）採用問卷調查和選擇性多導睡眠儀對6個月至6歲的患兒進行研究,打鼾的報道為3.2%,偶為16.7%,Wang(4)估計OSAS患病率低限為2.9%。
[病因學]兒童OSAS最常凡的病因是扁桃體、特別是腺樣體的肥大（1-6）,但並不是每一個腺樣體肥大者都會出現睡眠呼吸暫停,其它可能的病因有(7):鼻阻塞、頜面畸形、巨舌症、下頜後縮、神經肌肉疾患、喉軟化症等。發病年齡第一高峰多在2-5歲,與腺樣體肥大相一致；第二高峰約在青少年中、後期,此後,隨著淋巴組織的萎縮,睡眠呼吸紊亂逐步緩解,青春期前男女發病率相同(1)。但亦有人認為3-6歲時扁桃體和腺樣體體積最大,是發病率較高的年齡區段(3),男女比例為4.5:1(6、８)。
[臨床表現]因年齡不同臨床表現有所差異(５、６),小於5歲的兒童夜間症狀最為明顯；5歲以上的患兒還可表現為白天非特異性行為異常。患兒多因睡眠打鼾、憋氣、張口呼吸、扁桃體肥大就診於耳鼻喉科或呼吸內科；因發育遲緩、營養不良、肺動脈高壓等就診於小兒科；因夜驚、夜啼、遺尿、多動等就診於神經科或精神科；因短期內迅速肥胖就診於內分泌科等。因此,各科醫師應對兒童睡眠中涉及的生理病理變化有一定的認識。
兒童OSAS睡眠中最易觀察到的症狀是(l-５)睡眠不安、呼吸費力、張口呼吸、打鼾、異常呼吸運動,大多數患兒在持續阻塞性呼吸暫停的終末期,伴有異常響亮的鼾聲,但亦有部分患兒無明顯的打鼾症狀；還可見到異常的睡眠體位(３),如頸項過伸、俯臥、膝胸臥位、半坐位、高枕支撐睡眠等,以改善睡眠中上氣道通氣；至少50%的患兒睡眠中多汗(３)；遺尿(1、３)可以是兒童OSAS另一個非特異性臨床症狀,確切機制尚不清楚,可能是多因素作用的結果。阻塞性低通氣或呼吸暫停發作、階段性低血氧在快速動眼睡眠(REM)期較為嚴重,嬰幼兒可出現鼻翼扇動、胸骨、鎖骨上窩及肋間隙吸氣性凹陷,在年齡較大的患兒(l),睡眠的REM期可見吸氣時異常的胸腹矛盾呼吸運動,它提示呼吸做功增加,並可引起父母的擔憂恐慌；睡眠行為異常如夜遊、夜驚也常發生於REM期；部分患兒可突然醒覺並伴有啼哭、窒息、呻吟,突然改變睡姿或坐起。
夜間呼吸紊亂頻繁的患兒,很少伴有明顯的白天嗜睡,即白天嗜睡在兒童OSAS中並不多見,這也是兒童OSAS患者與成年人在臨床表現上最重要的差別之一(３)。原因可能有以下方面:1)睡眠覺醒的節律變化與年齡有關,兒童深睡眠和REM期比例較高；長時間部分阻塞的可自行中止,終末期不出現睡眠覺醒（９、１０）。2)兒童白天小睡、打盹頻繁,且在5歲以下兒童屬正常生理現象(l),因而白天嗜睡在兒童人群中難以識別；3)兒童阻塞性呼吸暫停發生比例較成人少,而以部分阻塞性低通氣較多（１１）；可不表現為明顯的睡眠中憋醒。雖然PSG監測表明:兒童OSAS患者睡眠中存在微覺醒,並由此造成睡眠片段化,呼吸暫停伴隨的低血氧或睡眠片段化導致的睡眠剝奪,可作為患兒睡眠行為異常發生率增加的主要原因。目前研究已將微覺醒與總體睡眠時相的分佈、睡眠後醒覺時間、總體睡眠質量等指標聯絡起來予以考慮。對白天嗜睡嚴重、頻繁打盹的患兒應根據臨床病史考慮、是否有睡眠剝奪或多發性睡病。
因睡眠中鼻塞、張口呼吸導致的口鼻呼吸-模式對面型生長和牙列咬合均造成不利影響,約有15%的兒童OSAS患者出現腺樣體面容(長面綜合症)(1、３),具有頜面狹長、顎蓋高拱、下頜長度較短、下頜後縮、顱頸角較大,面中部發育不良、上切牙外突並伴有牙列不齊等特徵。因大多數兒童在4歲時完成顱面骨發育的60%,到11歲時完成顱面骨發育的90%(５、１２),兒童期是呼吸模式形成的重要階段,並且一旦確立難以改變;患兒經腺樣體切除後5年,由口呼吸恢復鼻呼吸,原有的頜面特徵均顯示有不同程度的回覆(１２)。
在兒童OSAS患者,特別是腺樣體肥大者,鼻咽部和口咽部分泌物明顯增多,誤吸入肺比較常見；此外,在急、慢性上氣道阻塞的患兒,還可發生睡眠中胃食管反流(l),引起喘鳴、咳嗽,表現為反覆不愈的上呼吸道感染。近期研究表明:嬰幼兒呼吸暫停、口脣紫紺、喘鳴與阻塞引起的胸腔內負壓增高、胃食管反流有明顯關聯。
發育遲緩是成長期兒童OSAS患者的主要特徵之一,包括身材矮小、體重偏低,幼小的兒童治療後可逆轉；腺樣體切除後,食慾改善,生長速度增加,可能的機制是(1、３、５):睡眠結構紊亂、低氧、高碳酸血癥、代謝性酸中毒等影響生長激素的分泌；或使組織器官對生長激素反應性降低；呼吸做功的增加使能量消耗過多等。雖然,肥胖與兒童OSAS發病沒有必然的聯絡,但病態肥胖的兒童發病率相對較高,且5-12歲兒童有體重迅速增加的病史,就有發生OSAS的危險(l)，其原因可能與睡眠憋氣、夜間缺氧、睡眠片段化,導致白天嗜睡、活動量減小,同時低氧代謝導致進食量增加並形成惡性迴圈有關；Wang 等(４)研究認為:體重的兩種極端狀態一一超重或發育遲緩、體重過低可較好地預測兒童OSAS的疾病狀態。
患兒可表現為非特異行為障礙(1、３),如:性格孤僻、表情呆板、異常地害羞、多動、易激惹、攻擊傾向或叛逆行為；食慾不振、營養不良、約有1/4的患兒晚間不願上床入睡；因腺樣體肥大而致清醒時亦張口呼吸、晨起頭痛、口乾、精神不振;認知功能障礙（１３）、智力行為及學習能力下降、注意力分散、情緒波動、打盹、上課出現紀律問題等,有大量臨床報道證實上述症狀隨OSAS的治癒而好轉、恢復正常。
兒童OSAS的臨床病程變化多樣,隨病情發展,可出現(1-５)發育遲緩、神經功能失調、肺動脈高壓、充血性心衰、肺心病、呼吸衰竭,亦有引起顱內壓增高的報道,紅細胞增多症較為少見;糾正上呼吸道阻塞後,多數可自行緩解。但是,有些肺心病患兒可因引起上氣道阻塞的最常見原因一一肥大的扁桃體、腺樣體的萎縮而自行緩解。
[診斷標準及評估]兒童OSAS的診斷應依靠（１４）1、基本病史：對睡眠打鼾、呼吸運動增強、張口呼吸、生長髮育遲緩的可疑患兒應仔細詢問睡眠時間、睡眠質量、睡眠行為及體位、打鼾性質及強度、呼吸及其伴隨聲響、晨起時間、白天打盹規律及行為功能等；並全面地記錄身高、體重等生長髮育史,按兒童OSAS生活質量調查(１５)的標準,以體重指數(body mass index, BMI)≥30Kg/m2為肥胖,25＜BMI＜30Kg/m2為超重,BMI≤25Kg/m2為正常。2、體格檢查:包括 l＝常規耳鼻喉科檢查,初步判定上呼吸道通暢情況,排除顱面結構畸形。以顎扁桃體(１５)使口咽腔左右徑減小0%-25%為1°,26%-50%為2°,51%-75%為3°,76-100%為4°；2＝纖維鼻咽喉鏡檢查,進行上氣道綜合評估,觀察鼻腔、鼻咽部、軟顎後截面積、舌根、會厭嚥氣道、喉腔等結構,對疾病診斷及阻塞定位非常重要。以腺樣體(１５)堵塞後鼻孔範圍記錄其大小,0%-25%為1°,26%-50%為2°,51%-75%為3°,76%-100%為4°。3）頭顱側位攝片觀察腺樣體肥大和鼻咽通氣道、舌根肥厚和會厭嚥氣道阻塞情況。4）血壓、心電圖、胸透檢查,排除心肺併發症。3、被廣泛認可診斷金標準為PSG監測,它主要用於明確診斷、瞭解病情嚴重程度和手術療效觀察。兒童監測的理想環境是(３):選用經過特殊訓練的、對兒童睡眠有一定研究的專業技師,他們能夠贏得患兒的信任並分擔父母的焦慮；父母應在同一室內的不同床位與患兒同眠。
當評估PSG報告時,臨床醫師需全面瞭解兒童與成人睡眠呼吸的生理及病理差異,手術治療前常規PSG監測發現:有典型臨床症狀與體徵的患兒,37%-55%可被PSG證實(３、４),這主要是因為:研究者採用各自不同的PSG診斷標準而造成的結果差異(４)；另有報道認為:大約80%有嚴重的上氣道阻塞的兒童並不能用成人OSAS的診斷標準或記錄呼吸暫停的次數所證實(５、６)。1992年,Marcus(１６)對50例正常兒童進行睡眠研究後發現:正常情況下,兒童平均呼吸暫停指數(AI為0.1+/-0.5次/小時,最低血氧飽和度(Sa02%)為96+/-2%,平均最大Sa02%變化為4+/-2%。1996年,Longhlin(1７)總結後認為:因兒童呼吸節律較快,故兒童期阻塞性呼吸暫停或低通氣大於6秒,即有病理意義；兒童阻塞性低通氣可根據呼吸未二氧化碳分壓＞5OmmHg的時間多於整夜睡眠的8%-10%而確定。目前較為公認的兒童OSAS診斷標準是(l、４、５):1)AI大於1次/小時和AHI大於5次/小時。2)最低血氧飽和度(LSa02)小於92%,或10%睡眠時間中,二氧化碳分壓(PaC02)大於50mmHg或60%睡眠時間中,二氧化碳分壓(PaC02)大於45mmHg。AHI大於20次/小時即為重度OSAS。
兒童OSAS主要表現為(５、l８)阻塞性通氣不足、持續性呼吸低通氣伴有數量不等的呼吸暫停發作,其特徵是胸壁回縮和/或胸腹矛盾呼吸運動增強,常常伴有階段性低血氧和高碳酸血癥；長時間部分阻塞可自動中止,終末期不出現睡眠覺醒,亦可持續於整晚的睡眠期。對白天睡眠與夜間相同的新生兒,白天研究亦可提供必要的PSG資料,但經典的PSG監測至少應在4小時以上(５)；6個月以上嬰幼兒,多數睡眠時間是在夜間,REM期睡眠即呼吸暫停最集中的區段多出現在後半夜,故白天研究不夠準確；多次小睡潛伏期實驗應用在8歲以上患兒較為理想(３)。
PSG監測的高費用、多變數、較長的預約等待時間使它的實用性受到限制,存在一定爭議。但目前認為對具有較大手術風險的患兒(1-６),如:2週歲以下、伴顱面畸形或其它綜合徵、發育遲緩、心肺功能異常、病態肥胖、夜間血氧飽和度低於70%、氣道張力減低、上氣道外傷史或考慮、存在嚴重的中樞神經系統疾病者,必須依靠PSG監測進行診斷與鑑別診斷,並評估OSAS病情嚴重程度,這有助於手術適應徵的確定。對年齡小於3歲、AHI>20的重症OSAS患兒或伴有顱面畸形、病態肥胖等手術後症狀持續者,建議術後1-3個月(1、５、６)再行PSG檢查。但目前術後PSG監測率較低,約為43%-64%,最高達87%(４)。
此外,許多醫師採用其他方式協助診斷,如：l)整夜四導聯睡眠呼吸研究,記錄心率、呼吸作功、口鼻氣流和血氧飽和度。2)整夜脈搏血氧飽和度監測和一位經驗豐富的臨床醫師觀察,可提供呼吸阻塞與低血氧的相關證據。3)睡眠錄音、錄影資料等。但缺乏睡眠分期和胸腹呼吸動度資料,且不能按兒童OSAS的標準重新定義呼吸暫停,易造成病情的低估,難以區分睡眠相關呼吸紊亂及呼吸暫停的型別。對疑有上氣道阻力綜合症（UARS）的患兒食管測壓仍然是確診的唯一方法(２)，但由於操作費事，增加患兒的痛苦，難以廣泛應用。
[治療]兒童OSAS的治療包括:1、手術 2、正壓通氣治療 3、保守治療 4、治療干預下吸氧等,治療計劃應依靠臨床檢查和實驗室監測資料，特別強調因人而異、依時而異選擇個體化治療方案。
扁桃體和腺樣體腫大是引起兒童上氣道侷限性阻塞最常用原因,扁桃體和/或腺樣體切除是兒童OSAS患者最常用的治療手段，多數患兒特別是2-6歲年齡段者,手術後病情可明顯改善,治癒率達85%-90%(４、５)。全麻下扁桃體切除和/或鼻內窺鏡引導下腺樣體刮除,具有直視下操作、視野清晰、不易損傷周圍組織、不留殘體的特點,可避免手術後腺樣體再增殖和代償性肥大(１９)。經手術治療後78%的患兒平均AHI下降,92%患兒血氧飽和度(Sa02)低於90%的睡眠平均時間下降,43%患兒二氧化碳分壓高於50%的睡眠平均時間下降(1)。Sato等(２０)隨訪10年治癒率60%，有效率95%。但對扁桃體較小、會厭嚥氣道狹窄、上頜骨發育不良、下頜骨後縮、年齡小於12個月、Down綜合症、有神經缺陷的患兒手術效果不佳。對年齡較大、扁桃體、腺樣體較小、懸雍垂厚長引起氣道阻塞的重症患者,經纖維鼻咽鏡和Muler試驗證實後,可酌情選擇懸雍垂顎咽成型術,術後有顎咽閉合不良、鼻咽閉鎖等併發症,患兒家長應留意觀察。
呼吸道併發症仍是手術後重要的危險因素之一,特別是合併有先天畸形、呼吸系統疾患及重症OSAS患者,固手術期護理非常重要,對伴有中樞神經系統功能失調或肌張力減退的患者應適時給予特殊護理。術中、術後早期給予靜脈點滴類固醇激素(如地塞米松),可減輕術後疼痛,預防咽喉水腫,增加經口進食,對手術後恢復具有積極意義(1、２１)。對重症OSA患者,術後早期應用CPAP有一定幫助,但對口腔內有血性分泌物和唾液積聚的患兒應慎用,以防正壓通氣作用下產生誤吸；術後早期可給予吸氧；必要時可應用鼻咽通氣道,保持上呼吸道通暢,但很少採用氣管內插管。術後患兒應住院觀察一夜,無出血、呼吸不暢等異常發生,方可出院。手術後第1-4天,因應激反應、進食習慣的改變等原因,患兒體重有所下降,應適當地控制疼痛和感染,鼓勵經口進食,保證充足睡眠,如果睡眠中出現反覆吞嚥動作,應注意是否有出血現象。
文獻證實:即使對成年睡眠呼吸紊亂的患者,舌根部手術對緩解病情作用也有限；上、下頜骨前彼等頜面部手術對80-90%的OSAS患者有效(l、３)。對青春前期的有顱面畸形的患兒,單純扁桃體和/或腺樣體切除術,難以取得滿意療效,應及早採取正畸治療或CPAP治療,以促使頜面部發育,緩解嚴重的缺氧狀態,避免出現肺動脈高壓、神經系統損害等併發症。大多數兒童顱面發育在4歲時之成60%、11歲完成90%,因此,手術時機的選擇應考慮兒童生長髮育的因素,最好在面中部發育完成後,再進行正頜手術。對外傷等因素引起下頜明顯後縮的患兒,可選擇下頜骨前徙或骨牽引成型術（２２）,擴大舌根、會厭咽通氣道,從根本上改善上呼吸道通氣,替代氣管切開或長期CPAP治療。
CPAP或 BiPAP主要用於手術難以治癒的氣道阻塞,包括不能行扁桃體、腺樣體切除或術後不能緩解者,亦可用於圍手術期治療。與成人相比,兒童耐受率高,CPAP治療成功率約為90%(1)，甚至對6個月-2歲的嬰幼兒,只要有良好的家庭環境和父母周到細心的護理，亦可取得良好效果。可將AHI由27.3降至2.55，對有明顯顱面畸形的患兒CPAP成功率約為62%(l)，青春期前的孩子CPAP平均治療壓力相對較低(l８),8cmH20壓力水平對86%患兒有效(l)。因兒童治療後生長髮育迅速，家用CPAP或BiPAP使用時,需進行認真的壓力滴定，至少每隔6個月對壓力和麵罩大小進行常規,隨訪、調整,以適應兒童生長髮育的變化，防止出現面罩漏氣、胃腸脹氣、誤吸等併發症，並引導和督促患者接受治療(l、３、５)。
保守治療包括鼓勵肥胖患者減肥、調整睡眠體位等，對大多數重症患者療效不佳。吸氧能減輕低血氧的程度，但不能減少呼吸暫停、低通氣的次數，對患有中度OSAS或嚴重的低血氧症但不能進行手術同時不能耐受CPAP治療的嬰幼兒單純低流量吸氧能幫助維持正常血氧水平。
對纖維鼻咽鏡檢查證實為舌根肥厚、經保守觀察、手術或CPAP等治療後均不能緩解或不能耐受的的重症OSA患兒，氣管切開仍是治療的重要手段和最後選擇,亦可用於伴有心肺疾患、誤吸或其它引起上氣道阻塞的先天性疾患病、術後水腫等，但氣管切開後, OSAS兒童患者併發症較成人明顯增多，術後早期因低血氧呼吸減少可出現中樞性呼吸暫停；脫管或粘液堵管可同時導致通氣量不足。此外，還應考慮它對患兒語言形成、生長髮育、心理髮展等各方面可能造成的嚴重不良影響(1-６)。
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