應用解剖
眶內側壁主要由眶紙板組成，眶內側壁後部於眶尖處增厚，並與蝶骨小翼連線。眶尖骨孔由眶上裂和視神經管組成。眶尖的軟組織被眶骨膜增厚的纖維環zinn總腱環包繞。內直肌、外直肌、上直肌和下直肌均起自該環。Zinn環內的空間被硬腦膜分隔成內外兩部分。其內側部分有視神經通過，眼動脈沿視神經外下走行。外側部分即動眼神經孔，內有動眼神經、外展神經、三叉神經的分支及眼靜脈經過。眼直肌通過纖維組織隔相互連續，這些隔將眼眶分隔為視錐內間隙和視錐外間隙。同時還有輻射狀排列的纖維血管結締組織隔，後者將這些間隙進一步分隔，且包繞眶脂肪。山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科張立強
概述
鼻內鏡下經鼻眶減壓術主要是治療眶內壓增高症，眶內壓增高可以引起下列嚴重併發症： 1．暴露性角膜病：眶內壓增高可使眼球外突，上下眼瞼不能閉合同，角膜暴露，終導致角膜炎，角膜潰瘍，嚴重者可以失明。這種情況常見於甲狀腺功能障礙Graves病引起的惡性突眼症。2．視神經受壓：外傷或手術造成的眶內血腫可以壓迫視神經，出現暫時性視力障礙，如眶內壓持續性增高，將導致視神經萎縮，成為永久性視力障礙。因此，對眶內壓增高徵應採取積極的治療措施。目前，眶減壓術有以下幾種方法：1．眶外壁減壓術；2．開顱，切除眶頂的上部減壓術；3．鼻外篩竇切除進路眶內壁減壓術；4．經上頜竇進路眶下壁減壓術； 5．鼻內鏡下經鼻眶減壓術。鼻內鏡下經鼻眶減壓術的優點：避免了面部切口；避免了脣齦切口；手術損傷範圍小、療效好、併發症少等。手術目的：使眼球周圍組織向鼻竇(篩竇和上頜竇)疝出，而減輕眶內壓力，恢復或儲存即將受累的視力、眼外肌功能和閉瞼能力，獲得滿意的整容效果，避免受損眼再受創傷。
手術適應證禁忌證
適應證：
1．惡性突眼症 它是由Graves病引起的眼部病變，球后脂肪中粘多糖 成份的增多，以及後者與水分的結合，增加了球后脂肪的體積。肌纖維組織間液中的淋巴細胞和肥大細胞浸潤使眼外肌肥大並水腫，導致眶內容體積增加，眶內壓增高，眼球突出，眼瞼回縮不能閉合，角膜潰瘍，複視和視神經受壓等。手術時機：對於甲狀腺功能障礙性眶病而言，當病人上下瞼不能完全閉合，開始出現角膜症狀時，應及時做眶減壓術。由於手術有引起視力喪失的危險，一眼手術後，至少間隔一週再做另一眼。對於手術前即有壓力性視神經變性的患者，手術主要是通過緩解眶尖壓力增高對於視神經的壓迫而影響視力變化。對於手術前沒有壓力性視神經變性的患者，手術主要是通過手術帶來的前房反射性壓力改變而影響視力的變化。
2．引起視神經受壓的眶內壓增高症 常見為手術或外傷造成的眶內出血，較大的血腫可對視神經及其相應的血管造成壓迫，引起暫時性視力障礙，如血腫不盡快清除，視神經會因長期受壓缺血水腫而導致視力減退或永久性失明。
禁忌證：
1. 甲亢未愈或有血液系統疾病；
2．病期太長，眶內軟組織有廣泛纖維化者；
3．有化膿性鼻竇炎：
19.6.4 手術前準備
1．眼科檢查：包括眼球突出度，眼球活動度．上下瞼不能閉合的寬度，角膜狀態，視力．視野，色覺，瞳孔反射，眼底檢查等。
2．鼻科檢查：包括前後鼻鏡檢查，鼻內鏡檢查．瞭解有無鼻竇炎等。對鼻腔和鼻竇的急性炎症應給予抗生素治療。
3．眼眶和鼻竇ＣT掃描：包括水平位和冠狀位．觀察篩竇，上頜竇和眼眶的關係：
19.6.5 麻醉與體位
病人仰臥位，頭部略墊高。常規消毒，鋪無菌巾。全身麻醉。
鼻腔黏膜表面麻醉／血管收縮，1％利多卡因／腎上腺素溶液注射於鼻腔外側壁和中鼻甲黏膜下做鼻腔黏膜浸潤麻醉。
19.6.6 手術要點
首先做鉤突切除術。在30度內鏡下擴大上頜竇自然開口，儘量向後擴大，充分顯露上頜竇後壁。上頜竇口必須儘可能擴大，因為可以定位眶底，而且減壓術後減壓術後如果眶內脂肪組織脫垂過多，可以避免阻塞擴大的上頜竇口。向下擴大至下鼻甲根部。向上擴大至眶底平面，不要損傷上頜竇頂的眶下神經，向前擴大至鼻淚管後緣，注意不要損傷鼻淚管。通過寬大的上頜竇開口，可以顯露和切除眶底內側。
在0度內鏡下做篩蝶竇切除術。辨認和保護位於篩頂的篩前和篩後動脈。充分顯露眶內側壁和眶底。術腔範圍：向後達眶尖，最好能認清視神經管；向前顯露出額隱窩，見到額竇開口；向下到下鼻甲上緣；向外完整顯露眶紙板。開放蝶竇並完全去除蝶竇前壁，完全開放前後組篩竇，並將篩竇內黏膜剝離。
用剝離子確定堅硬的上頜骨額突的位置，識別較柔軟的淚骨並確定淚骨和紙板之間的連線處。術中可以保留淚骨，確認淚骨和紙板之間的骨縫。但是如果難以識別淚骨時，應必須剝離淚骨和紙板連線處骨質，觸診淚囊區以示準確定位淚囊，然後用剝離子的鈍端在眶內壁的前部選擇骨質薄弱處斜行切開眶紙板，輕輕剝離紙板骨質。在這個過程中，助手應時刻注意患者的眼球有無運動。在30度內鏡下，用小刮匙、鈍神經鉤或小篩竇咬鉗將眶紙板儘可能大範圍切除，只留下視神經孔前方一較小邊緣。眶的內側壁和底壁交界處由堅硬的骨性支柱構成，因此不易去除。如果將該支柱去除，儘管眼球懸韌帶未受直接影響，也可能會改變眼軸，增加複視的可能性，因此最好不要將其切除。在朝向鼻淚管反向去除眶紙板骨質時，可先用上頜竇反向咬骨鉗的鉗尖部分分離眶骨膜，再穿透骨質，但是注意不要超過骨質堅硬的部位，因為在該處很可能會傷及淚囊。取除碎骨片時，方向應向內，注意不要損傷眶骨膜。
向上切除篩骨眶紙板至篩頂平面；向後、向眶尖方向切除眶紙板至Zinn氏環。向前切除眶紙板至淚骨，可以顯露，但不要開放淚囊。額隱窩處的眶內壁應予保留，以免引起額竇開口狹窄和閉塞，防止塌陷的眶內容物阻塞額竇引流。如果眶骨質向內側隆起阻塞額竇，最好切除與之相鄰的小部分中鼻甲。用30度和70度鼻內鏡觀察沿上頜竇頂壁從後向前走行的眶下神經。切除眶底骨質比較困難，可以在30度或70度內鏡下用刮匙向下用力，使位於眶下神經內側的眶底骨折，然後用70度或l10度長頸鉗分塊取出，必要時可以使用骨鑿或咬骨鉗。眶下神經是切除眶底的外界。向後切除眶下壁至眶尖。為使眶下壁減壓更充分，有學者經下瞼結膜切開進入眶內，於眶下神經內側的眶壁開窗，開窗後界至上頜竇後壁。在鼻內鏡眶減壓術中可以切除紙板和眶底內側部分。
充分暴露眶骨膜，清理碎骨片後，用鐮狀刀切開眶骨膜。切口通常從蝶竇前開始，因為一旦切開眶骨膜，眶脂肪立即從切口疝出。如果不從後向前切開，脫出的脂肪將會妨礙視線。切開眶骨膜時，刀尖不要插人過深，不要損傷眶內容，特別注意不要損傷內直肌。
圖19-35 切開眶筋骨膜
上起篩頂．下至眶底做幾條由後向向前的平行切口，切開眶骨膜。在眶底是先做外側切口，後做內側切口，在眶內壁則是先做上部切口，再做下部切口，以免疝出的眶內脂肪影響手術視野。
切口之間的眶骨膜可以用有角度的篩竇咬鉗取出。注意辨認眶內脂肪和眶筋膜，眶內脂肪為淡黃色，筋膜為灰白色。用鐮狀刀切開纖維帶，使眶脂肪充分向篩竇和上頜竇疝出。為判斷眶內減壓程度，手術者可以輕輕按摸眼球，同時在內鏡下觀察手術野內疝出的眶內容波動的情況。
對於嚴重突眼，還可以加做眼眶外側減壓術，以取得更好的減壓效果，並減少術後複視的發生率。手術後包紮眼部，不做鼻腔填塞，或用含有抗生索的明膠海綿輕輕填塞於中鼻甲與眶之間以減少粘連。
手術後處理
1．全身應用廣譜抗生素一週．預防眶內感染；2．術後第二天抽出鼻腔和篩竇內填塞物；3．手術後定期在內鏡下清理術腔，吸出上頜竇內積血；4．術後一週做眼科檢查，與術前結果對比。
併發症防治
腦脊液鼻漏 先行保守治，如無效可行鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術。
複視加重 多因眶減壓後，各眼肌不能協調導致，嚴重者可行平衡減壓，如眶外側減壓等。
視力喪失 多系損傷視神經或供應視神經和視網膜的血管引起，預後多不良。
眶內感染 雖較少出現，但一旦發生，可出現脂肪壞死，影響視力及遺留眼球內陷。
評價
目前，內鏡下經鼻眶減壓術還處於探索階段，應當由有經驗的醫師操作，並不斷總結經驗。甲狀腺機能障礙性眶病的患者臨床上常常同出現幾種症狀，眶減壓術只能在一定程度上緩解其中部分症狀，如眼球突出度減輕程度、複視糾正程度、視力改善程度等。
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