鼻內鏡下視神經減壓術
張立強
應用解剖
眶的內側壁由篩骨紙板、淚骨和後方較厚的蝶骨構成，其中蝶骨構成眶尖。蝶竇的氣化程度決定了視神經是嵌入還是裸露在其外側壁。如果存在蝶上篩房，則後篩的氣化程度同樣會決定視神經的裸露程度。視神經分為顱內段、管段、眶內段和球內段4部分。(1)顱內段：自視交叉至視神經管．長約15mm，有顱骨和腦組織保護，一般不易遭受間接損傷；（2）管段：長約8mm，位於後組篩竇和蝶竇的外側壁，固定於骨管內，血液供給來自頸內動脈的軟腦膜支。視神經管前方的視神經管孔狹窄，直徑約4~6mm。視神經管的後孔較寬，直徑約5.0~9.5mm，平均7.1mm。視神經管位於蝶骨小翼上、下兩個根基與蝶骨體相接處，橫切面約呈圓形。視神經管內側壁與蝶竇和後組篩竇氣房相鄰，可以使蝶竇外上骨壁呈丘狀或半管狀隆起，該處骨壁薄，約0.2~0.3mm。視神經管外側為前床突的根部，上界為前顱窩底，下壁為蝶骨小翼根部，與眶上裂相隔。視神經周圍有硬腦膜延伸形成的鞘膜。在視神經管內，包繞視神經的三層腦膜在上方互相融合，並與上方的骨膜緊密相連．故視神經在管段無活動餘地，頭部外傷時容易遭受間接損傷；(3)眶內段(球后段)：位於視神經常以外的眶內深處，長約23~30mm，周圍有脂肪和眼外肌保護，且有一定的活動餘地，也不易遭受間接損傷。但眼眶血腫可以引起壓迫性視神經病，伴眼球突出和眶內壓增高；(4)球內段(眼內段)：位於眼球內，長約lmm，容易因眼球扭轉或移位造成球內段視神經撕脫傷。視神經管是由蝶骨小翼上根構成上壁，下根構成外下壁，兩者之間的竇壁構成內側壁，其中內壁最長。鼻內鏡下能否成功有效地進行神經管減壓，關鍵在於在竇內尋找到視神經管內壁，充分切除視神經管內壁達到骨壁的全長。山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科張立強
概述
外傷性視神經病多數系因視神經管骨折導致視神經受壓引起，也有視神經鞘膜下出血，凝血塊壓迫引起，少數患者則是由於視神經斷傷或軸索離斷導致永久性失明。外傷性視神經病是鼻內鏡視神經減壓術的最主要的適應證。目前，對於外傷性視神經病接受大劑量激素衝擊治療和視神經減壓術哪種治療方法效果好還存在著爭議。通過對已發表的文獻的薈萃分析，Cook等認為大劑量激素衝擊治療、外科減壓治療或兩者同時進行治療，比不採取任何治療的效果好。Tandon等將111例外傷性視神經病患者分為兩組，一組先用大劑量激素衝擊治療，如果視力沒有改善則接受視神經減壓術；另一組僅用激素治療。研究結果表明第一組的治療效果明顯優於第二組。
手術適應證禁忌證
鼻內鏡下視神經管減壓術的適應證：1．閉合性顱腦外傷，眼球無損傷，出現同側嚴重的視力減退或失明；2．瞳孔散大，直接對光反射減弱或消失，間接對光反射存在(Marcus-Gunn瞳孔)；3．若病人有殘餘視力，可有視野缺損；4．眼底正常；5．少數病人可有鼻出血或腦脊液鼻漏。
一般來講，受傷後立即失明常因視神經斷傷或視神經軸索離斷引起，手術效果差；如果傷後視力減退逐漸發生．常因視神經受壓，嵌頓引起，早期手術效果較好。據國內資料介紹，傷後10天內手術有效率為72％，超過10天手術有效率僅為15％；據國外資料介紹，視神經管減壓術應當在傷後數小時內施行，完全視力喪失超過24小時手術效果往往不佳。因此，應儘可能早期手術，手術前後還應配合應用大劑量經靜脈注射甲基強的鬆龍。
鼻內鏡下視神經管減壓術的禁忌證：視神經管骨折合併頸內動脈假性動脈瘤。
手術前準備
1．詳細的眼科檢查，包括視敏度，視野和眼底；
2．神經系統檢查。注意有無腦脊液漏，有無顱腦損傷；
3．鼻竇冠狀位和軸位CT掃描可以觀察篩竇、蝶竇的形態，解剖變異和病理改變。
病人體位與麻醉
全身麻醉。1％丁卡因／腎上腺素棉片收縮和表面麻醉鼻腔黏膜。病人仰臥位，常規消毒，鋪無菌巾。
手術要點
首先做鼻內篩蝶竇切除術。切除鉤突，開放篩泡，按篩竇切除術的方法清除全部前、後組篩竇氣房。在此過程中，常常可以見到後篩竇氣房破碎．竇內有陳舊性積血。當合並顱底和紙板移位時，術者在術中容易迷失方向。在後組篩竇中，必須識別出紙板後部和篩凹這兩個重要解剖標誌。
篩竇切除術後，詳細檢查篩頂、眶紙板及蝶竇前壁，注意有無骨折線或骨質破壞。篩頂如有骨折，應仔細觀察有無腦脊液漏。位於眶尖和蝶竇連線處表面的較厚骨質稱為視隆突，蝶竇前壁如有骨折，多為粉碎性，並累及視隆突。
充分擴大蝶竇前壁，蝶竇前壁上端應儘量去除，使蝶竇頂壁和後組篩竇頂壁相延續。此時常可見蝶竇內充滿陳舊性血液或血塊，細心用吸引器吸淨。嚴格止血。
仔細檢查蝶竇各壁並識別視神經、頸動脈和垂體窩。在蝶竇外側壁的下1/3處，常可見到三叉神經上頜支形成的隆起。有可能會將該處誤認為為視神經。視神經通常位於蝶竇外側壁上中1/3的交界處。注意檢查視神經管隆突，此處是最常發生骨折的部位，表現為骨折片向竇內或眶內移位，常堆積一些凝血塊。此處離視神經最近，輕微骨折片壓迫或眶內凝血塊堆積就可影響視神經功能。視隆突骨質較厚，常規手術器械難於剝離此骨，需要使用金剛鑽磨薄骨質，直到骨質接近透明為止。用鈍性的剝離子在後篩氣房和蝶竇連線處前方約1.5cm的位置開始向後剝離紙板，這時應注意保持眶筋膜的完整性，因為一旦撕裂眶筋膜，眶脂肪將會從眶中脫出，影響手術操作。同時剝離後部眶尖骨片。剝離眶尖骨質後，應到達了視神經管。多數患者視神經管的骨壁很薄，容易從視神經表面剝離。但是部分病例視神經管骨壁較厚，需用金剛鑽O薄骨壁後才能將其剝離。遇骨折片與視神經-頸內動脈間隔的骨質相連時，不可貿然取除，以免損傷頸內動脈和眼動脈。此時，可用銳利的小咬骨鉗或鷹嘴鉗在準確的觀察下咬除，保留視神經頸內動脈間隔，不必處理。禁忌左右旋轉咬鉗，以試圖折斷骨片。對視神經管範圍以外的蝶竇外側壁的碎骨片不必取除。
開放視神經管隆突骨壁，切開視神經鞘膜後即可見到視神經，通常為灰白色，如受壓時間較長，視神經可呈充血水腫狀。用鈍性探針輕觸可感覺到神經的彈性和韌性。切開鞘膜之前，需瞭解眼動脈的走行位置，通常眼動脈走行於視神經的後下方，在少數病例，眼動脈可能會走行在視神經下方。因此，從視神經的內上方切開鞘膜，可減少損傷眼動脈的機會。切開視神經鞘膜時需用鋒利的鐮狀刀，將切口延續到眶尖後部的筋膜處，這時眶內脂肪組織會脫出。由於覆蓋在內直肌上的脂肪很薄，因此術中要避免損傷內直肌。也有人主張不必切開視神經鞘膜。
仔細止血，確認無活動性出血後，用含有抗生素的生理鹽水沖洗蝶竇和篩竇腔。用浸有抗生素的明膠海綿輕輕填塞蝶竇和後組篩竇。碘仿紗條或凡士林紗條輕輕填塞前組篩竇和鼻腔，勿填塞過緊。
1．半坐位3天，限制飲水量；
2．全身應用廣譜抗生素．預防感染性腦膜炎的發生，並同時應用大劑量激素、能量合劑、神經營養藥等；
3．檢查眼部情況 如瞳孔大小，直接和間接對光反射，視力等。隨訪半年以上。
4．手術後第3天抽出鼻內填塞的紗條，1周後清理術腔明膠海綿。術腔用加有抗生素和激素的鹽水沖洗。
併發症防治
1．腦脊液鼻漏和腦膜炎；常因傷勢嚴重，或因手術中切開視神經鞘膜所致；
2．出血：篩前動脈或頸內動脈破裂可以引起嚴重甚至致命的出血．遇到這種情況時．應大量輸血．頸動脈結紮，或用動脈導管行可脫性氣囊栓塞術。
評價
視神經減壓術必須由經驗豐富技術嫻熟的鼻內鏡醫生來操作。術中可能損傷顱底併發腦脊液鼻漏，而且可能會損傷頸內動脈。因此，如果不能正確處理骨折的碎骨片，就可能造成災難性的後果。暴露視神經時，特別是在剝離視神經管骨質時必須十分小心。使用不合適的手術器械可能會進一步損傷患者視力。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。