隨著顯微操作技術、立體定向穿刺技術在神經外科的應用，手術又向著精細和微創的方向發展。但如何確定手術指徵，給病人以最合理的治療，是每一個神經科醫生面臨的課題;又因為高血壓病是一個全身性疾病，腦出血只是其諸多併發症之一，因此，術後還必須注重綜合治療，防止再出血等各種併發症。下面，就在複習文獻的基礎上，結合筆者臨床實踐，將高血壓腦出血的外科治療作一簡單綜述。
血部位與手術指徵的掌握?
高血壓腦出血可發生於基底節區、丘腦、各腦葉、腦幹及小腦，以基底節區豆紋動脈出血最為常見。在臨床上，依據解剖學基礎，為了應用方便，以小腦幕為界，將顱腔分為幕上、幕下兩腔。幕上容納大腦各葉及雙側丘腦等，容積較大，因此代償空間也較大;幕下容納小腦及腦幹，空間狹小，因此代償空間也小。這就決定了幕上、幕下出血有不同的手術指徵，再結合患者頭CT閱片情況和患者意識狀態、瞳孔變化作出判斷，手術指徵如下：
①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml;
②腦中線結構移位≥1cm;
③腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環池、第四腦室更須注意;
④出現雙側瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的;
⑤患者出現意識狀態轉差，如躁動不安、嗜睡、甚至昏迷的。以上①②③條為閱頭顱CT所得結果，④⑤條為症狀和體徵;滿足條件①，再具備②～⑤條件中的任意一條，即為絕對手術指徵。
手術方法的選擇?
由於現代神經外科技術的進步和先進手術器械的不斷應用於臨床，高血壓腦出血的外科治療也更趨豐富多樣，向著精細和微創的方向發展，有原來的保生存向著更高要求的保生存、保功能方向發展。現在早期、超早期的各種血腫清除手術已成共識，成為提高生存率、降低致殘率的有力保障。
骨瓣開顱血腫清除術：適用於血腫較大、患者病情進展快或已出現腦疝，分析可能有活動性出血的患者。優點是手術視野開闊，可直視下止血同時清除血腫，顱壓高時還可取除骨瓣外減壓;缺點是開顱較費時，腦組織操作損傷較大。應用顯微鏡操作可提高精細度，減小損傷。
小骨窗開顱血腫清除術：適用於各種腦出血患者，要求術者有良好的顯微操作技巧，在顯微鏡下手術，直視下止血，創傷小，效果可靠。不足之處是對術者要求較高，由於術野狹小，有時給手術造成一些困難，應注意避免。
立體定向血腫穿刺引流術：是一種計算機輔助設計支援下的技術，與頭顱CT結合，可精確定位出血靶點，穿刺抽出部分血腫達顱內減壓效果後，置管持續引流殘餘血腫，可注入尿激酶加速血腫溶解，創傷小，效果好，尤其適用於腦重要功能區、腦幹、腦深部組織出血等部位的手術。不足之處是無止血作用，有再出血可能。
鑽顱或錐顱血腫穿刺術：根據頭顱CT結果，測算出血腫最大層面，在避開重要血管及功能區的前題下，取血腫最大層面距血腫中心最近距離為入顱穿刺點，採取鑽顱或錐顱的方法，置入引流管，吸出部分血腫減壓後，留置引流管持續引流殘餘血腫，可注入尿激酶加速血腫溶解，此法創傷小，應用得當效果亦好。優點是簡便易行，甚至可在病床旁施行手術，在不具備神經外科專科條件的醫院尤具有推廣價值;缺點是定位不夠精確，亦無止血作用。在CT定位下確定穿刺點可解決定位不準確的問題。
術後近期再出血因素的分析與避免?
術後控制血壓極為重要。患者原基礎血壓均較高，加之術後患者多煩躁不安，使血壓升高，腦血管與腦組織壓力梯度增大，使原來凝住的小血管再次破裂出血。因此，術後必須使血壓穩定在收縮壓170～140mmHg，舒張壓110～90mmHg，可靜脈應用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等控制血壓，患者煩躁時應用鎮靜藥。
術中全麻下血壓控制較低，術後血壓回升容易誘發出血。所以，一定要在關顱前提升血壓，達到日常基礎壓水平後觀察是否止血可靠，徹底止血後再關顱。如不知道日常基礎壓，應將收縮壓升至100mmHg以上觀察。
高血壓伴有其他全身性疾病，如凝血機制障礙、糖尿病、動脈硬化等，或平素服用抗凝藥物、影響凝血機制藥物，均易發生術後再出血。所以術前應仔細瞭解病史，仔細查體，有針對性的解決問題，減少再出血機會。
腦出血壓迫周圍腦組織缺血缺氧，合併肺部感染血氧交換能力差，加重腦組織水腫，使創面周圍腦血管正常功能破壞而再次出血。所以術後應改善通氣功能，糾正低氧血癥，降低二次出血機會。
引流管損傷致再出血，術中引流管放置過深，中線回位後管端戳到對側血腫壁外腦組織，可誘發再出血。所以，應選擇鈍頭，管徑及軟硬度適中的引流管，放於血腫腔中心即可，開顱手術還可於血腫腔內敷明膠海面保護腦組織，可有效防止引流管損傷引起的再出血。
恢復期治療與指導?
度過了手術期生存下來的患者，功能的恢復即成為首要問題。除神經營養藥物外，高壓氧治療為一有效消除腦水腫、保護腦細胞正常功能的方法，應儘早應用。功能鍛鍊也應及早開始，一般在拆線後即可進行，逐漸增加強度，不可過累。語言功能、肢體功能的恢復，均和功能鍛鍊的好壞有密切的關係。
患者出院後仍宜得到醫生的指導，特別是堅持服用有效的降壓藥物，將血壓控制於理想的水平。術後2年是出血復發的高危期，復發的患者多是未堅持服用降壓藥物者。有條件的地方可將這些患者介紹給社群醫院或相應高血壓防治協會，對減少復發有一定的好處。
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