內蒙古包頭市九原醫院胃腸外科 內鏡室 俞益生 魯順明
【摘要】目的：探討大腸黑變病的病因及臨床內鏡特點。方法：總結我院自2005.7―2010.6結腸鏡檢查大腸黑變病40例並進行回顧分析。結果：所有病例均為首次確診。在40例大腸黑變病中，年齡大於60歲的28例，佔70％。便祕者26例，佔65％。長期口服瀉藥者24例佔60％。無明顯口服瀉藥者16例.佔40％。合併潰瘍性結腸炎1例佔2.5％。大腸癌根治術後化療者2例佔5％。結論：大腸黑變病主要病因是便祕，長期服用蒽醌類瀉劑，多見於老年人。潰瘍性結腸炎，術後化療及腹瀉也可能是大腸黑變病的另一原因。內鏡下：大腸粘膜呈黑色、棕色、暗灰色，呈虎皮紋狀。檳榔切面樣或斑片狀。呈區域性或瀰漫分佈。包頭市扶貧醫院外科俞益生
【關鍵詞】黑變病，便祕，瀉劑，內鏡表現，癌變
大腸黑變病（melanosiscoli，Mc）指大腸固有膜內巨噬細胞含有脂褐色物質的一種粘膜色素沉著性病變，是一種少見的非炎症性的良性可逆性疾病。國外報道病例較多，而國內較少。｛1｝近年來，隨著便祕發生率的增多和電子腸鏡廣泛使用，在我國人群中檢出率有逐漸上升趨勢。我院自2005.7―2010.6結腸鏡檢查出40例大腸黑變病患者將其臨床及內鏡特點分析如下：
一：臨床資料與方法:
1我院內鏡室自2005.7―2010.6結腸鏡檢查中發現大腸黑變病40例。男25例，女15例。年齡38-81歲之間，大於60歲以上的28例，平均年齡59.5歲。臨床表現有：便祕，腹痛，腹瀉，腹脹，便血及肛門下墜感。其中長期口服瀉藥者24例佔60％，服藥時間為3個月以上，最長時間達5年。無明顯口服瀉藥者16例.佔40％。
2方法：用富士能ER-250電子結腸鏡檢查，採用循腔進鏡，均達回盲部，對全部病例（包括息肉）均取病理組織活檢。
3結果：大腸黑變病內鏡下：大腸粘膜有不同程度的色素沉著，粘膜呈黑色、棕色、暗灰色，呈虎皮紋狀。檳榔切面樣或斑片狀，其中分佈於全結腸的18例佔45％，左半結腸及橫結腸的12例佔30％。右半結腸10例佔25％。根據色素沉著的深淺分Ⅲ度：Ⅰ度，呈淺黑褐色，類似豹皮，淋巴濾泡上皮可見不對稱的乳白色斑點，粘膜血管紋理隱約可見。病變多侵犯直腸，盲腸或在結腸的某一段腸黏膜上，受累結腸腸段的範圍較小，有色素沉著的腸黏膜與無色素沉著的腸黏膜的分界線不清。Ⅱ度，暗紫褐色，在暗黑褐色粘膜間有條狀的乳白色粘膜，多見於左半結腸或某一段結腸上，粘膜血管多，不宜看到，有色素沉著的腸黏膜的分界較清楚。Ⅲ度，深黑褐色，在深黑褐色粘膜間有細小乳白色線條狀或斑點狀粘膜，粘膜血管網不清，多見於全結腸。在本組病例中，Ⅰ度大腸黑變病10例佔25％。Ⅱ度大腸黑變病14例佔35％。Ⅲ度大腸黑變病16例佔40％。其中長期口服瀉藥者24例佔60％，無明顯口服瀉藥者16例.佔40％，合併息肉6例佔15％，癌變1例佔2.5％。合併潰瘍性結腸炎1例佔2.5％。大腸癌根治術後化療者2例佔5％，合併腹瀉者1例佔2.5％，合併6例息肉病例中，有4例為大腸黑變病Ⅲ度。
病理組織學：
大腸黑變病粘膜活檢，固有膜水腫，有大量含黑色素的大單核細胞侵潤及黑色素沉著，腸壁其他層次正常。合併息肉6例病理學檢查，炎性息肉3例，腺瘤2例，腺癌1例，確診為腺癌病例行結腸癌根治術，術後標本病理與活檢診斷相符。
4結論：大腸黑變病主要病因是便祕，而長期服用蒽醌類瀉劑，包括番瀉葉，牛黃解毒丸，蘆薈製劑，果導片等，多見於老年人，但瀉藥不是大腸黑變病形成的唯一因素，某些患者沒有便祕及口服瀉藥史，也可發生大腸黑變病，潰瘍性結腸炎及慢性腹瀉可能是引起大腸黑變病的另一原因。大腸癌根治術後患者也可能是引起大腸黑變病。且大腸黑變病與大腸腫瘤有密切關係，且黑變病越重，形成腫瘤的機率越大，有無因果關係，需進一步研究。因此，大腸黑變病雖是一種良性可逆疾病，常有合併癌變傾向，臨床上定期複查結腸鏡十分必要。
二：討論
大腸黑變病是消化道黑變的一種，主要症狀為便祕，腹痛，腹脹，肛門下墜感等。可能與色素沉著性炎症及腸神經系統受刺激有關，其病因，發病機制，色素來源尚不清楚，多以為與長期口服瀉藥有關，潰瘍性結腸炎及腹瀉與黑變病形成也有一定關係。因其伴髮結腸腫瘤，故逐漸受到重視。臨床工作中，我們應弄清以下關係：
A大腸黑變病與瀉劑的關係：便祕患者長期濫用口服瀉藥是目前公認的引起大腸黑變病的主要原因。其中蒽醌類藥物的致病作用已基本達成共識，可能機制是各種刺激因素誘導結腸上皮細胞凋亡，使結腸表面細胞受損，產生的凋亡細胞小體和細胞碎片被增多的固有膜巨噬細胞的固有層，形成脂褐色或其他色素，隨著計量的增加，巨噬細胞不斷聚集最終形成大腸黑變病｛2｝我院的資料表明24例口服瀉藥史，約3個月到5年，支援以上觀點。因此在臨床工作中，儘量避免使用蒽醌類藥物，必要時加用全胃腸動力藥，長期使用瀉藥者，應行結腸鏡檢查，以排除大腸黑變病。
B大腸黑變病與大腸癌及息肉的關係：大腸黑變病患者常伴發癌或息肉，國內外文獻報道大腸癌切除標本4.8％―5.9％伴有黑變病，或黑變病，結腸息肉合併癌變，資料顯示有黑變病與癌變及息肉三者有一定的關係，且大腸黑變病伴腺癌是共同看法｛3｝長期反覆刺激，毒素被結腸粘膜吸收的機率大，毒素刺激結腸粘膜易形成或增生息肉，息肉與癌變的發生率相對增大，另外瀉劑的某些活性成份在體外試驗中具有潛在的毒性和致癌作用，本組患者中息肉6例，癌變1例，提示大腸黑變病易伴有結腸息肉及結腸癌，且大腸黑變病越重，合併結腸腫瘤的機率越大。因此在發現大腸黑變病的同時也要警惕腸癌的存在，應定期進行結腸鏡檢查。
C大腸黑變病與性別，年齡的關係：據文獻報道多數專家認為大腸黑變病與年齡有密切的關係，好發於中老年人，60歲以上者佔64.6％特別要注意中老年患者，應針對病因。積極治療儘量少用蒽醌類藥，以防止大腸黑變病發生。同時我們也發現由於人們對便祕知識匱乏，不去正規醫院治療，而是盲目使用清腸藥，也會導致大腸黑變病的發生。
D大腸黑變病與其他因素：儘管長期使用瀉藥在大腸黑變病形成過程中起主要作用，但國內資料報道炎性腸病也可合併大腸黑變病，潰瘍性結腸炎18例中有15例的患者未服用瀉藥，合併大腸黑變病，提示潰瘍性結腸炎可能是瀉藥之外的另一導致色素沉著的原因｛4｝。另外據報道慢性腹瀉患者可合併大腸黑變病，故慢性腹瀉是否為發病因素也引起臨床醫師的關注。本組患者中2例大腸癌根治術後患者，無口服瀉藥病史，也發生大腸黑變病，可能與術後化療有關。可能與化療藥物及其他物質對腸黏膜作用有關，大腸癌術後化療應警惕大腸黑變病。
參考文獻
｛1｝ 楊和，杜芳 ，結腸黑變病臨床分析《臨床消化雜誌》1997:19：22
｛2｝ 任長慶，高夢生，王慧榮，等結腸鏡黑變病16例臨床病理研究，河北醫藥2001，23（1）：837-838
｛3｝ 陳宗永，屠柏強等 結腸黑變病的內鏡資料分析，《中華消化內鏡》1999;16:186.
｛4｝ Nusko G, Scheider B,Ernst H, Wittekincl C,Hann EG, Melanosis coli-aharmless Pigmentation or a Precancerous
作者內蒙古包頭市九原醫院胃腸外科 俞益生
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