佛羅里達州德斯坦――華盛頓大學康復醫學系的Alfred C. Gellhorn醫生在臨床風溼病學大會（CCR）上報告稱，在被歸為“非特異性”的下背痛中，可能有相當多是椎關節骨關節炎。貴陽中醫二附院風溼免疫科姚血明
“令人詫異且扼腕的是，腰椎關節在文獻中得到的關注確實非常少。”每10名美國人中就有8名會在一生中的某段時間遭遇下背痛；下背痛的發生率僅次於普通感冒居第二位，是無法工作的最常見原因，每年的社會成本超過1000億美元。多達85％的患者從未獲得過明確診斷，而是被歸類為非特異性疼痛。
可能有相當一部分下背痛與椎關節有關。關節軟骨中沒有神經，但軟骨下骨、滑膜襞和關節囊中存在大量傷害感受器。一旦被滑膜炎症或機械因素（如骨小樑微骨折、關節囊擴張、關節負重增加時軟骨下骨受壓，或髓內高壓）啟用，這些傷害感受器可能引起椎旁肌繼發反射性收縮。患者會報告發生痙攣，可捫及椎旁肌收縮。椎關節內和周圍的長期炎症可導致中樞敏化、神經元可塑性變化和慢性下背痛的發生。
椎關節骨關節炎不同於椎間盤退行性變，但這兩種疾病是相互依存的。椎間盤退行性變的影像學特徵包括椎間隙高度減少、脫水和終板硬化，而椎關節骨關節炎的影像學特徵椎關節空間縮窄、關節突骨贅增生、關節突肥大、硬化、軟骨下侵蝕和軟骨下囊腫。
以往的研究通過比較影像與症狀發現，椎關節骨關節炎與下背痛之間無關聯或僅有很小關聯，但這些研究分析的是年輕或中年受試者的輕至中度骨關節炎。Gellhorn醫生指出：“這些研究的做法是錯誤的。輕度椎關節骨關節炎在中年人中’本來就普遍存在’，而中至重度骨關節炎的症狀更明顯，主要影響老年人。應當針對老年人的中至重度骨關節炎開展研究。”
近期一項研究納入了252例患者，平均年齡為67歲，均來自Framingham心臟研究。分析結果顯示，累及椎關節的重度骨關節炎與頻繁下背痛顯著相關[比值比（OR），2.2]。在這些患者中，椎間隙高度縮小與下背痛無關（Osteoarthritis Cartilage 2013;21:1199-206）。這項研究得出了與既往研究不同的結果，可能是由於其受試者的年齡更大。潛在機制可能是，隨著年齡增大，被歸為“非特異性”的疼痛逐漸從椎間盤性疼痛轉為椎關節性疼痛。
Gellhorn醫生指出，針對中青年人椎間盤病理與下背痛的研究結果似乎支援這一假設。例如，在一項針對平均年齡49歲患者的研究中，下背痛與椎間隙高度減少和纖維環撕裂的風險倍增有關。在一項針對18~50歲患者的研究中，中度椎間隙高度減少與下背痛風險倍增有關。在另一項針對平均年齡50歲患者的研究中，晚期椎間隙高度減少與下背痛患病率增加2倍有關。
還有一項研究顯示，重度椎間隙縮窄與60歲以下者的下背痛患病率增加2倍有關，而在60歲以上人群中未觀察到這一現象。
儘管我們已經知道重度椎關節骨關節炎與下背痛有關，但事實上其陽性預測值仍然有限。Gellhorn醫生指出：“很多老年重度椎關節骨關節炎患者在影像學檢查中並無明顯症狀。”
不過，另外還有一些影像學特徵。單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）/CT或液體敏感、脂肪抑制序列MRI可以清楚地顯示症狀性椎關節骨關節炎。而且一項研究顯示，64％的可疑椎關節疼痛患者在短T1反轉恢復（STIR）MRI中顯示出骨髓病變，這類病變與疼痛側有良好的關聯性。目前尚無針對椎關節骨關節炎的血清生物標誌物。
除了老年和上述影像學特徵之外，與椎關節骨關節炎相關的危險因素和相關因素包括：性別（女性患椎關節骨關節炎的機率是男性的1.5~1.9倍）、種族（非裔美國人患椎關節骨關節炎的機率比美國白人低）和高體重指數（與BMI低於25 kg/m2相比，BMI介於25~30 kg/m2和30~35 kg/m2分別與椎關節骨關節炎相關腰痛風險增加2倍和5倍有關）。腹主動脈鈣化和關節更偏矢狀方向（vs. 冠狀方向）也與椎關節骨關節炎相關。
隨著研究的深入，這些因素或許將有助於闡釋非特異性下背痛。“我認為我們正在逐步接近這一目標。”
臨床上，椎關節骨關節炎常表現為區域性背痛或C5~C6水平頸痛並部分放射至肩胛部位。“腰椎的情況則不那麼明確，儘管人們幾乎總是有腰部疼痛，並且疼痛幾乎總是放射至臀部。”他指出，放射至大腿前部或側面的疼痛可與椎關節骨關節炎相關，但延伸至膝蓋以下的疼痛更可能來自神經根。目前尚無特異性檢查可用於確診或輔助診斷這種疾病。
很重要的一點是必須意識到，很多患者將出現脊椎滑脫症、椎間盤退行性變、脊柱側凸、肌萎縮和椎管狹窄等相關問題。“面對這些情況，臨床醫生容易感到不知所措，但我希望同行們不要失去信心，而仍要去試著解決下背痛問題。”
儘管麻醉阻滯內側支神經被認為是診斷的金標準方法，但仍存在爭議，原因是單次阻滯假陽性率過高導致可能需要對比阻滯，而後者需要多次脊髓注射。“我認為，對1例患者進行30次脊髓注射才能確診，這恐怕不是最好的方式。”
椎關節骨關節炎的治療通常涉及體力活動。由於很少有高質量研究評估確診椎關節疼痛的非干預性治療，對該病的治療通常類似慢性非特異性下背痛和膝骨關節炎的治療。有證據表明，在慢性非特異性下背痛患者和膝骨關節炎患者中，運動均有助於增強力量和減輕疼痛、殘疾。
一篇Cochrane綜述顯示，運動治療可帶來輕至中度獲益。另有研究顯示，早期推薦老年下背痛患者接受物理治療可輕度改善12個月時的功能，提示物理治療可比多種其他療法帶來更持久的獲益。而且，Gellhorn醫生在近期研究中發現，接受物理治療的患者對腰椎注射、就診和腰椎手術的需求趨於減少。“因此，推薦椎關節骨關節炎患者接受物理治療是非常合理的做法。”
假如不適宜進行體力活動，其他可能對椎關節骨關節炎患者有益的治療包括關節內類固醇注射和射頻去神經支配術。
在以SPECT為納入標準的研究中，關節內類固醇注射的3個月時效果優於內側支神經阻滯，並且 1個月和3個月時效果均優於不以SPECT為納入標準的研究中的注射效果。在以體格檢查或診斷性神經阻滯為納入標準的研究中，關節內類固醇注射似乎無效。“因此，假如你以代謝活性為評價標準，那麼可能會發現注射療效理想。”
頸椎射頻去神經支配術的效果有優於腰椎的趨勢，但在臨床實踐中難以證實這一點，原因是如果要比較就需要進行內側支神經阻滯，或者進行雙重甚至三重阻滯以儘可能提高成功率，而且伴隨多種潛在併發症（如多裂肌喪失神經支配）。
Gellhorn醫生介紹，在臨床上遇到下背痛患者時，他首先會尋找危險跡象，然後進行X線檢查，如果X線特徵和臨床表現相符，就會考慮到疼痛可能是由椎關節骨關節炎引起的。然後他會與患者溝通並推薦患者接受經驗性物理治療，用或不用鎮痛藥物（泰諾林或NSAIDs）。如果患者在6~8周內功能改善、症狀緩解，他會建議患者開始進行（比家庭物理治療方案）更有趣的運動計劃，例如瑜伽或普拉提，以提高患者的依從性；假如患者仍有症狀，就會進行影像學檢查。假如椎關節骨關節炎的可能性很大，他傾向於首選SPECT/CT而非MRI。如果檢查結果為陽性，他會考慮給予關節內類固醇注射。假如注射治療有效，他會建議患者練習瑜伽和/或普拉提以維持療效。對於注射治療無效的個別患者，他考慮採取更積極的治療方案，例如內側支神經阻滯或射頻去神經支配術。
Gellhorn醫生指出，儘管在對椎關節骨關節炎的認識方面進展緩慢，但確實已取得了一些成果。例如，SPECT/CT和STIR MRI的應用使我們掌握了更好的診斷和試驗入組標準，或許還有助於監測治療應答。另外，血清、尿和遺傳學標誌物是有希望的研究方向。尚需開展更多研究來評價保守治療，比較不同的運動計劃。富血小板血漿和自體幹細胞等再生治療也是引人注目的研究領域。
Gellhorn醫生無利益衝突披露。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。