天津醫科大學第二醫院眼科 張虹
摘要 眼眶橫紋肌肉瘤是兒童時期最常見的眼眶惡性腫瘤，發病年齡早，病情發展迅速，治療困難，預後不佳。腫瘤多發生於10歲前，男性多見。腫瘤起源於中胚葉多潛能幹細胞，組織學上將橫紋肌肉瘤分為胚胎型、腺泡型和多形性。最主要的臨床表現是單側快速發展的眼球突出，眼瞼及結膜充血水腫，眶周捫及硬性腫物，晚期瞼裂閉合不全，暴露性角膜炎。B型超聲顯示眶內不規則形佔位病變，邊界清楚，內回聲低或中等，分佈不均，CDI顯示腫瘤內部具有豐富的彩色血流訊號，呈動脈頻譜。CT顯示肌肉圓錐外不規則形佔位病變，邊界清楚，均質，如腫瘤內壞死或出血，可見低密度區，鄰近腫瘤眶壁骨破壞，腫瘤可向副鼻竇、顳凹或顱內蔓延。MRI顯示T1WI為中訊號，T2WI為高訊號，顯示顱內蔓延具有優勢。需鑑別的疾病包括骨膜下出血、眼眶蜂窩織炎、皮樣囊腫、血管性腫瘤、血管畸形、組織細胞增生症、白血病、淋巴瘤及轉移至眼眶的神經母細胞瘤等。目前的治療原則為儲存視力，預防併發症，治療方法為腫瘤切除後輔以放射治療和化學治療。眼眶橫紋肌肉瘤總體5年生存率達90%以上。天津醫科大學中新生態城醫院眼科張虹
關鍵詞 橫紋肌肉瘤 眼眶 鑑別診斷
兒童眼眶軟組織腫瘤與成年人不同，其組織學和影像學均有特點。大多數腫瘤來源於中胚葉，其中最常見的惡性腫瘤是橫紋肌肉瘤，該病多發生於年幼兒童，發生發展迅速，預後不佳。血管性疾病，包括血管性腫瘤和發育性血管畸形也可發生於眼眶，其中嬰兒型血管瘤是發生於嬰兒時期的真性腫瘤，供血豐富。靜脈、淋巴管畸形或淋巴管瘤好發年齡與橫紋肌肉瘤相同。嬰兒或青少年纖維組織增生症是一種少見的、具有侵襲性的組織細胞疾病，表現為眼眶骨破壞。這些疾病與橫紋肌肉瘤相同，臨床均表現為眼球突出，但治療和預後具有很大不同，因此需藉助影像學檢查進行鑑別，以利於疾病的診斷和治療。
橫紋肌肉瘤是兒童時期最常見的中胚葉腫瘤，約佔兒童惡性腫瘤的5%【1,2】，也是兒童時期最常見的眼眶惡性腫瘤，它與兒童時期最常見的眼內惡性腫瘤視網膜母細胞瘤之比約為1:10【3-5】。約1/3以上的橫紋肌肉瘤起源於頭頸部，原發於眼眶者約佔頭頸部橫紋肌肉瘤的25%~30%，所有橫紋肌肉瘤的10%【6-8】。鄰近部位的橫紋肌肉瘤也可區域性蔓延至眼眶，如鼻咽部、翼顎窩、顳下窩或副鼻竇，也可由遠處部位轉移至眼眶【7】。累及眼眶的橫紋肌肉瘤最常見的組織學型別為胚胎型。
以往觀點是橫紋肌肉瘤起源於骨骼肌，如眼眶內眼外肌，但目前普遍認為橫紋肌肉瘤起源於能夠分化為骨骼肌的中胚葉多潛能幹細胞。這種觀點解釋了為什麼原發性橫紋肌肉瘤可以發生在不存在骨骼肌的部位，如鼻咽部、副鼻竇以及膽管【4,8】。
一、發病及臨床特徵
原發性眼眶橫紋肌肉瘤最常發生於10歲之前，平均發病年齡6~8歲【3,4,6】，但可發生於任何年齡，從嬰兒至68歲均可發病【3】，比較少見的腺泡型橫紋肌肉瘤一般發生在較大的兒童或青少年【4】，男性多見，男女之比約為5:3【9】。
橫紋肌肉瘤成侵襲性生長，生長迅速，主要臨床表現是快速進展的眼球突出和眼球移位，此外還包括結膜及眼瞼腫脹、充血，瞼裂閉合不全，外觀與眼眶蜂窩織炎相似。
橫紋肌肉瘤幾乎全部為單側發病，Sohaib et al曾報道1例單側眼眶多發腫瘤。大多數腫瘤發生於肌肉圓錐外或同時累及肌肉圓錐內外，最典型的位置是眼眶內上象限或眼眶上部，約33%~53% 胚胎型橫紋肌肉瘤發生於這些部位，腺泡型橫紋肌肉瘤最常累及眶下部【10】。
二、病理學特徵
橫紋肌肉瘤質軟，魚肉狀，切面呈淺灰色、粉色或黃色，因腫瘤具有豐富的細胞基質，呈粘液樣外觀，較小的腫瘤邊界清楚，大腫瘤邊界不規則，是由於腫瘤的假性囊膜受侵犯。腫瘤內可有出血或囊性變【4,6】。
組織學上橫紋肌肉瘤分為胚胎型、腺泡型和多形性，但許多腫瘤可同時包括兩個亞型。大多數眼眶橫紋肌肉瘤為胚胎型，且常見於年幼兒童。腺泡型在眼眶比較少見，多形性在兒童比較少見，而且位於眼眶者更為少見【11】。
胚胎型橫紋肌肉瘤是由細長的或紡錘形不同分化程度的腫瘤細胞組成，內含豐富的嗜酸性細胞質，中央細胞核濃染，細胞排列成交叉狀或人字形束狀。富有錐形細胞質的雙極細胞比較多見，而呈蝌蚪狀具有嗜酸性細胞質的長形細胞比較少見。約60%腫瘤應用三色染色或磷鎢酸蘇木精染色，細胞質內可見交叉條紋。這些條紋是由成束的肌動蛋白和肌球蛋白絲構成，提示骨骼肌分化的特異性診斷。周圍的基質疏鬆且呈粘液狀。
比較少見的腺泡型特徵為菲薄的纖維血管隔將腫瘤分為圓形或卵圓形間隙，腫瘤細胞較大，圓形或多邊形，含有豐富的嗜酸性細胞質。細胞核大且呈囊性，這些細胞疏鬆地粘附於較薄的結締組織間隔【4】。
三、區域性蔓延和轉移
橫紋肌肉瘤生長迅速，具有侵襲性，常常侵犯鄰近骨骼和軟組織，現在由於早期診斷很少見到廣泛轉移者。
30%~40%患者可見骨侵蝕，侵犯副鼻竇者約為20%，顱內蔓延相對少見，約3%。除病變晚期，區域性淋巴結轉移比較少見，是由於眼眶後部缺乏淋巴組織。遠處轉移多為血行轉移，多數轉移至肺和骨【3】，眼眶橫紋肌肉瘤導致全身轉移的較其他部位者少見。
四、影像學特徵
超聲檢查對於眼眶橫紋肌肉瘤無特異性，特別是對顱內蔓延者。B型超聲顯示腫瘤呈類圓形，邊界清楚，內回聲低或中等，分佈不均。彩色多普勒超聲可見腫瘤內有豐富的彩色血流訊號【12,13】。
CT和MRI在橫紋肌肉瘤的術前評估、分期和隨訪中起了重要作用，而且適於顯示腫瘤的侵襲行為。CT最適合於顯示骨受累，MRI對於顯示顱內蔓延具有優勢。連續的CT隨訪可以顯示骨受累的好轉與惡化、顯示腫瘤對治療反應的程度，MRI可以觀察腫瘤的殘留與復發。治療後腫瘤殘留預示者預後不佳【14】。
橫紋肌肉瘤在CT上顯示為肌肉圓錐外不規則卵圓形，邊界清楚、均質腫瘤，與眼外肌密度相同，具有鄰近骨破壞的病變中可見鈣化，腫瘤較大時邊界不清。腫瘤內壞死和出血不多見，如有CT顯示腫瘤為不均質。無論腫瘤是否蔓延至眼瞼，眼瞼軟組織增厚常常存在。注射對比強化劑後腫瘤中度或明顯增強。偶可見腫瘤環形增強。有時CT顯示腫瘤與眼外肌密不可分，但往往是肌肉移位或被遮蔽，很少有肌肉增厚。約40%患者CT顯示骨骼受侵蝕或變薄，特別是較大的腫瘤。
MRI顯示眼眶橫紋肌肉瘤在T1WI與肌肉或腦組織呈等訊號，T2WI呈高訊號。腫瘤內亞急性出血，T1WI和T2WI均顯示為高訊號。眼眶內正常結構可被腫瘤遮蔽。注射對比強化劑後，腫瘤呈中等或顯著的均勻一致增強。眼球變形或移位可見，但少有受侵。MRI可見腫瘤向鄰近副鼻竇或顱內蔓延。
五、鑑別診斷
許多良性和惡性腫瘤臨床表現和影像學特徵與橫紋肌肉瘤相似，但如為兒童單側發病、快速進展的眼球突出應首先考慮橫紋肌肉瘤。
1.骨膜下出血 外傷導致的骨膜下出血外觀上與橫紋肌肉瘤相似，特別是CT掃描，因為隨著出血的消退，可引起侵蝕性改變。有些患者並不知已患橫紋肌肉瘤，外傷後影像學誤認為外傷所致【9】。MRI對於顯示血細胞訊號改變有幫助。
2.眼眶蜂窩織炎 眼眶蜂窩織炎及膿腫與橫紋肌肉瘤相似，常表現為快速發生的眼瞼腫脹和眼球突出，這兩種情況下均可顯示為眼眶腫物和鄰近副鼻竇受累。增強MRI可以鑑別副鼻竇分泌物和腫瘤。少數情況下，橫紋肌肉瘤表現為環形強化，類似於膿腫。發熱、白細胞增多以及CT上眼眶脂肪的炎性改變提示眼眶感染。此外，眼眶蜂窩織炎比橫紋肌肉瘤更為多見。
3.皮樣囊腫 皮樣囊腫是兒童時期最常見的眼眶腫瘤，如果囊腫破裂，周圍組織發生強烈的炎性反應，臨床和影像學上類似橫紋肌肉瘤。影像學顯示囊性改變，內部可見脂肪、鈣化，這些特徵橫紋肌肉瘤不存在。骨改變多見於皮樣囊腫，顴額縫處可見骨凹形成，與橫紋肌肉瘤所見的骨破壞不同【15】。
4.血管源性疾病 眼眶血管源性腫瘤可發生於年幼兒童，並可出現與橫紋肌肉瘤相似的臨床表現。毛細血管瘤是一種良性腫瘤，主要是由於血管內皮細胞異常增生所致。該腫瘤發病年齡較橫紋肌肉瘤更小，通常在1歲以內發病，而且大多數患兒出生幾個月內即出現臨床徵象，但極少數橫紋肌肉瘤新生兒期也可發生，應予以鑑別。毛細血管瘤1歲內發展速度快，提示惡性腫瘤的特徵。血管瘤富含血管，採用動態對比增強CT或MRI有助於鑑別診斷。MRI可顯示病變周邊及內部有流動的空腔，提示為高流量血管瘤的特徵。然而少數橫紋肌肉瘤供血豐富，在強化CT或MRI上也顯示為明顯強化。如患兒身體其他部位有同樣性質的面板血管瘤可提示診斷。
眼眶血管畸形患者外觀有時與惡性腫瘤相似【16】，該病一般同時含有淋巴管和靜脈成分，發病年齡與橫紋肌肉瘤為同一年齡組，常常因為突發眼球突出而來就診，多為病變內出血或感染所致，往往被誤診為橫紋肌肉瘤【6】。影像學檢查，血管畸形呈囊性，常被間隔分為多腔性，病變邊界不清。由於囊性病變內部出血，可見液平面，而這種液平面在橫紋肌肉瘤極為罕見。增強CT或MRI顯示較大的病變中央不被強化，周圍可有中度強化，稱為環形強化。而橫紋肌肉瘤不存在環形強化。靜脈性血管畸形可有靜脈石，有助於與橫紋肌肉瘤進行鑑別診斷。
5.組織細胞增生症 郎罕細胞組織細胞增多症是一種發生於兒童的、具有侵襲性行為的組織細胞病變，眼眶受累佔兒童全身性組織細胞增多症的23%，且均侵犯骨骼。由於病變起源於骨組織，可直接蔓延至眶內，因此，眼眶郎罕細胞組織細胞增多症的影像學表現與具有骨侵犯的橫紋肌肉瘤極其相似，只是前者骨破壞更為顯著【17】。兩種疾病均可蔓延至鄰近的副鼻竇或顱內。組織細胞增多症通常還伴有尿崩症及身體其他部位骨病變。橫紋肌肉瘤全身轉移時也可至骨骼。
6.造血系統腫瘤 白血病和淋巴瘤約佔眼眶腫瘤的10%【9】，最多見累及眼眶者分別是粒細胞性白血病（綠色瘤）和非何傑金淋巴瘤，前者發病年齡為年幼兒童，後者為年長兒童。綠色瘤可為雙側發病，而橫紋肌肉瘤均為單側眼眶。外周血圖片有助於提示白血病診斷。最終鑑別診斷需活檢或骨髓穿刺確診。眼眶淋巴瘤可為原發性，也可是全身淋巴瘤的一部分，非何傑金淋巴瘤最容易侵犯眼眶，儘管該病多發生於老年人，但也可見於年長兒童或青少年。與橫紋肌肉瘤不同，非何傑金淋巴瘤常常累及淚腺，MRI顯示病變在T2WI為低訊號，且與眼球呈鑄造樣改變，而橫紋肌肉瘤T2WI為高訊號，且壓迫眼球變形【18】。
7.神經母細胞瘤 轉移至眼眶的神經母細胞瘤並不少見，與橫紋肌肉瘤骨侵犯相似，腹膜後或縱隔後發現原發腫瘤高度提示神經母細胞瘤【9】。
六、治療和預後
CT或MRI有助於腫瘤分期，而分期是最重要的治療和預後指標。國際橫紋肌肉瘤研究協作組將眼眶橫紋肌肉瘤分為4組，第1組為腫瘤比較侷限，可完整切除；第2組手術後顯微鏡下檢查有殘留腫瘤組織；第3組是指活檢後有肉眼可見腫瘤殘存；第4組腫瘤遠處轉移【7】，大多數眼眶橫紋肌肉瘤為第3組【4】。
確診時應採用開放式活檢，儘量不用細針穿吸活檢，特別是眶後部腫瘤，因為針吸活檢細胞容易變形，延誤診斷【6,14】。
直至70年代早期，眼眶橫紋肌肉瘤的治療仍然是眶內容剜除術，然而預後依然很差，5年生存率約為20%。因此組成了國際橫紋肌肉瘤研究協作組，改進了治療方法。目前的治療主要為切開或切除活檢後，或手術減容後，輔以放射治療和化學治療。現在眼眶橫紋肌肉瘤的5年生存率大於90%，全身橫紋肌肉瘤總體5年生存率約為70%【1,4】。不同分型的橫紋肌肉瘤的預後不同，胚胎型約為94%，腺泡型預後差，5年生存率約為74%【1】。目前治療的原則是儲存視力，預防治療併發症發生，如放射後第二腫瘤。
預後良好的因素包括無遠處轉移，原發部位位於眼眶，且疾病限於眼眶內，肉眼觀察下腫瘤完全切除，患者年齡小於10歲，組織學分型為胚胎型，超二倍體DNA成分多，腫瘤小於5cm。最重要的預後因素是對治療的反應，影像學定期檢查可以觀察腫瘤對治療的效果。
綜上所述，眼眶橫紋肌肉瘤是兒童時期最常見的惡性腫瘤，發展迅速，預後不佳，熟練掌握該病的發病、臨床表現、影像學特徵、鑑別診斷及治療原則，可以早期診斷，及時治療，大大提高患者的治癒率和生存率。
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