急性心力衰竭（AHF）患者的腎功能惡化（WRF）是指患者在住院期間的任何時間，與入院時的基線水平比較，血肌酐水平升高25％或0.3 mg/dl以上。這與目前急性腎損傷（AKI）的定義類似，但在時間上更為寬泛。由此，我們認為不合並慢性腎臟病（CKD）AHF患者的WRF，主要表現為急性心腎綜合徵（I型）；合併CKD的AHF患者WRF，根據CKD的分期和嚴重性，則表現為不同型別和複雜的心腎綜合徵。
AHF患者WRF發生率高，如ARIC研究結果顯示急性失代償心力衰竭患者在入院前腎功能衰竭的發生率為14％，入院後的急性失代償心力衰竭患者腎功能衰竭的發生率高達27％，兩者之間有顯著差異。而且AHF患者CKD伴隨率高，美國ARCS研究結果顯示，在所有急性失代償心力衰竭患者中CKD的伴發率為66.1％，而在新發急性失代償心力衰竭患者中CKD伴發率也高達63.8％。
AHF患者WRF的發生機制主要與容量負荷過重、靜脈系統充血改變和神經內分泌系統激素啟用有關。當機體發生AHF時，心輸出量下降、腎靜脈壓增高、血管阻力增加等，最終可導致腎灌注明顯降低，引起WRF；而腎功能不全可引起水鈉瀦留、高血壓、貧血以及尿毒素等，又可進一步加重心功能損害，引發惡性迴圈。此外在AHF的臨床治療過程中，某些藥物的影響，如不當使用NSAIDs、含碘對比劑、RAS阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑、血管加壓素受體拮抗劑和利尿劑等也可能導致WRF。
WRF對AHF的預後有重要的影響。研究發現，AKI的分級和程度明顯影響AHF患者的全因死亡率，尤其是AHF患者在入院時即發生AKI者，較入院後發生AKI者影響更明顯。AKI分級程度越重，患者的臨床預後越惡劣。
AHF患者發生WRF的診斷是應準確判斷AHF和AKI兩種情況。診斷AHF主要通過臨床檢查、血液BNP測定、中心靜脈壓測定和心臟超聲檢查等手段。對AKI的診斷需要通過血肌酐、胱抑素C以及估算的腎小球濾過率（eGFR）評估等方法。腎小球損傷的評估指標包括尿微量白蛋白、尿胱抑素C，腎小管損傷的指標則是尿N-乙醯-β-D-葡萄糖苷酶（NAG），尿胱抑素C和 尿a1-微球蛋白等測定。
值得注意的是，血肌酐並非腎小球濾過率（GFR）變化的實時監測指標，其變化會延遲48~72小時，而且其正常值也隨年齡、性別有較大差異，因此評估GFR最好採用eGFR計算公式。研究發現，在AHF患者中採用CKD-EPI公式更為精確，對患者預後的判斷比MDRD公式更好，而且採用含有胱抑素C作為變數的CKD-EPI公式能更好地預測AHF患者WRF的發生。
由於NT-proBNP比BNP檢測早期或輕度心力衰竭敏感性更高、穩定性更好，受腎功能的影響較小，故目前在AHF診斷中更為常用，但是要特別注意，其在不同年齡中診斷AHF的合適界值是不同的，如<50歲時為450 pg/ml；50~75歲為900 pg/ml，而大於75歲者為1800 pg/ml。
在臨床診治過程中，同時監測心腎改變指標對預防WRF意義重大。研究發現AHF患者治療後血肌酐和BNP的變化可以明確判斷預後情況，如果治療後NT-proBNP水平下降未超過30％，而血肌酐升高大於0.3 mg/dl者預後較差。目前標誌物檢測方法的進步，如一滴血就能同時快速測定中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白和BNP的裝置等，能更好地幫助醫生進行臨床監測。
AHF患者WRF的發生多與容量負荷過重、心輸出量下降、有效迴圈容量降低等情況和臨床處置不當有關。在容量負荷過重的情況下，利尿劑比其他治療心力衰竭的藥物能更迅速、有效地改善症狀。雖然充血性AHF患者65％為高容量，但還有30％為等容量，5％為低容量狀況，如在使用利尿劑之前不認真評估患者的容量狀況，就有可能導致WRF。此外，在AHF狀況下，水負荷的治療窗較正常情況下明顯變窄，如利尿劑使用不足，液體瀦留使機體對血管緊張素轉換酶抑制劑等的治療反應降低，使用β受體阻滯劑的危險性增加；如利尿劑使用過量，容易出現血容量不足，導致使用血管緊張素轉換酶抑制劑發生低血壓的風險增加，造成WRF的危險也明顯增多。
AHF患者發生利尿劑抵抗的情況較多，此時應注意查詢和改善可能的原因，如鈉鹽攝入過多、同時使用NSAIDs、血容量不足、伴有低血壓等，不要一味增加利尿劑的劑量而導致WRF的發生或加重。 當利尿劑無效時，可考慮血液超濾治療。
目前在臨床上有可以使用外周靜脈作為血管通路、以40 ml/min的血流速度、500 ml/h以下超濾速度治療的裝置，其可以在不需腎臟專科監護的情況下進行安全的治療。但是，單純血液超濾的療效是短時期的，主要是為臨床綜合處置爭取時間和機會，不應忽視對病因和誘因的治療，另外單純超濾並無腎臟保護作用，使用不當還可能加重腎損傷，因此，在AHF患者發生WRF時，最好選擇持續性血液透析或血液濾過的治療方式。血液濾過能等張性清除過多的容量負荷，清除尿毒素清除“心肌抑制因子”，使血漿中腎素、醛固酮、去甲腎上腺素等水平下降。
合併CKD的AHF患者發生WRF應注意糾正CKD進展的危險因素，如蛋白尿、高血壓、貧血、血脂異常、吸菸、持續使用腎毒性藥物、鐵缺乏、營養不良以及鈣磷代謝紊亂等。研究發現，對於伴有CKD的AHF患者，由於醫生常擔心藥物蓄積等引起的毒性反應而對心腎疾病危險因素的積極干預不足，如不敢合理使用阿司匹林、β受體阻滯劑、RAS阻斷劑和他汀類藥物等進行治療。Kdigo 2012年有關CKD合併心血管疾病的治療指南明確指出，CKD伴有心血管疾病的治療方法和治療目標與心血管高危患者基本一致，只不過需要更多的監測和密切關注藥物的不良反應。
總之，AHF患者容易出現WRF，因此AHF患者在入院後即應認真評價其腎功能狀況。AHF患者出現WRF後應特別關注血壓、血尿素、肌酐和NT-proBNP等影響預後的主要危險因素，伴有CKD的AHF患者更易出現WRF，伴有CKD的AHF患者處理WRF時應特別注意藥物的影響，同時應給以充分的治療。
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