探討肺癌伴惡性胸水的外科手術方法。方法 對我院胸心外科收治的76例肺癌伴惡性胸水患者中的15例施行選擇性胸膜肺切除手術治療的患者進行回顧性分析，並結合文獻報道進行綜合評價。結果 外科手術治療有效控制胸水，明顯延長了患者的平均生存時間。 結論 伴有惡性胸水並不是肺癌手術的絕對禁忌證，選擇合適的外科治療方法可提高生活質量，延長生存期。
多數肺癌患者就診時胸膜已受侵犯，伴有惡性胸水，屬於Ⅲb期，平均生存期為3個月，通常被視為手術的禁忌。我院胸心外科近年收治76例伴有惡性胸水的肺癌患者，其中15例施行了外科手術為主的綜合治療，取得了較好的效果。報道如下:
1、資料與方法
1.1 臨床資料
76例患者中，男49例，女27例，年齡33～76歲。胸水、纖支鏡及CT肺穿刺細胞病理學分類56例，其中腺癌32例，鱗癌9例，腺鱗癌7例，小細胞癌8例。15例手術患者中，男9例，女6例，年齡35～74歲。病變位於左肺6例，其中3例是中央型;右肺9例，有4例是中央型。腫塊直徑3.0～16.0cm。
胸水量中等者12例，大量積液者3例。4例主支氣管受累，10例伴肺門和(或)縱隔淋巴結轉移。所有病例術前均未發現遠處轉移者，心、肝、腎等重要器官沒有嚴重病變，肺功能提示至少可以耐受肺葉切除手術，肺佔位及胸水病變在同一側胸腔。
1.2 治療方法
手術均採用雙腔氣管插管靜脈複合全身麻醉，標準後外側切口進胸。3例行胸膜剝脫肺葉切除術;8例行侷限性胸膜肺葉切除;4例行胸膜全肺切除，其中5例做了心包內血管處理。術中同時行肺門、縱隔、隆突下等淋巴結清掃術。關胸前，予熱蒸餾水胸腔灌洗。術後根據病理結果，予常規化療。小細胞肺癌以EP(順鉑+足葉乙甙)方案為主，非小細胞肺癌以GP(澤菲+順鉑)方案為主。
2、結果
15例患者術後無死亡，胸痛胸悶症狀均有不同程度的緩解，胸水完全消失9例，佔75％。術後病理檢查證實鱗狀細胞癌4例，腺癌7例，腺磷癌3例，小細胞肺癌1例。隨訪結果：術後生存期為7～36個月，中位生存期13.8個月。
3、討論
晚期肺癌常可伴有惡性胸水，以周圍型居多，病理型別以腺癌為主。根據1997年UICC制定的最新肺癌分期標準，凡是胸膜受侵、出現惡性胸水，即為Ⅲb期，預後很差，病人從明確診斷到死亡僅3個月[1]。對於這一類患者。目前比較流行的治療方法大多是胸膜腔穿刺抽水、閉式引流、胸腔內注射化療藥物或硬化劑等，雖然在一定程度上緩解了患者的症狀，但並沒有根除胸水產生的根源。
原發性肺癌合併惡性胸水採用內科保守治療，中位生存期為5～6個月。本組病例術後生存期達7～36個月，中位生存期13.8個月，比內科保守治療的效果好。國內也有類似的報道。因此肺癌合併惡性胸水並不是手術的絕對禁忌證，只要病例和手術方式的選擇適當，就可以延長患者的生存時間，有效控制胸水，改善生活質量。
我們認為病例的選擇應該具備以下特點：
(1)沒有重要臟器及遠處器官的轉移;
(2)心、肝、腎等器官功能正常;
(3)術前肺功能的檢查提示至少可以耐受肺葉切除手術;
(4)胸膜有轉移者;
(5)病變在一側胸腔。
目前全胸膜肺切除術被認為是治療肺癌伴惡性胸水的根治性術式。一方面，病變肺葉的切除消除了腫瘤本身;另一方面，胸膜的切除則抑制了胸水的產生。樑慶正等[4]報道以全胸膜肺切除輔以化療治療肺癌合併惡性胸水62例，其1、2、3年生存率分別為93.4％、48.4％和25.8％ 。全胸膜肺切除術因創傷較大，滲血多，手術時間較長，遭到有些學者反對。
為了改進它的不足，我們對8例年齡較大、肺功能較差的患者實施了選擇性胸膜肺切除術，僅剝除發生轉移病變的胸膜。這種術式的操作簡單、創傷小、手術時間短，避免了大量滲血和大創面對心肺功能的影響，因此，擴大了手術的適應證。張國良等[5]選擇侷限性胸膜肺切除病灶切除術治療14例伴有惡性胸水的肺癌，中位生存期達16.5月，也認為這種術式具有推廣價值。
術中採用熱蒸餾水灌洗，可利用蒸餾水低滲特性，對癌細胞具有破壞和毒性作用，進一步減少了術後胸水的產生。我們認為，外科手術治療肺癌合併惡性胸水既符合腫瘤治療的“減瘤原則”，對胸水的控制又明顯優於內科保守治療，是一種切實有效的治療方法，結合內科綜合治療方法，將進一步提高此類晚期肺癌病人的長期生存率和生存質量。
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