新生兒肺透明膜病(pulmonary hyaline membrane disease of newborn，HMD)又稱新生兒呼吸窘迫綜合徵(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，是發達國家和發展中國家兒科圍生期患病率和病死率均高的疾病，多發生於早產兒，是由於缺乏肺表面活性物質(PS)所引起，臨床表現為出生後不久即出現進行性呼吸困難和呼吸衰竭，病理以肺泡上附有嗜伊紅透明膜和肺不張為特徵。珂立蘇是從小牛肺中提取的天然表面活性物質，可補償RDS早產兒缺乏的內源性肺泡表面活性物質，降低肺泡表面張力。長時間的機械通氣可導致慢性肺疾病及呼吸道感染。我院NICU聯合應用機械通氣和PS治療NRDS可減少PS的用量及減少機械通氣時間。
1.1診斷依據
早產兒，出生後不久出現進行性呼吸困難乃至呼吸暫停或呼吸衰竭，具有典型肺部x線變化。根據《實用兒科學》標準，將胸片改變分為4級：I級：兩肺野普遍透亮度降低(充氣減少)，可見均勻散在的細小顆粒(肺泡萎縮)和網狀陰影(細支氣管過度充氣);II級：除I級變化加重外，可見支氣管充氣徵(支氣管過度充氣)，延伸至肺野中外帶;Ⅲ級：病變加重，肺野透亮度更加降低，心緣、肺緣模糊;IV級：整個肺野呈白肺。血氣檢查均有不同程度Ⅱ型呼衰。根據病變及實驗室檢查排除先天性肺炎，新生兒胎糞吸入綜合徵(MAS)等引起呼吸窘迫的其他疾病。
1.2 治療方法
1.2.1 PS治療方法
對已發生NRDS的患兒立即給予珂立蘇治療，不等到x線片出現典型改變。Ⅱ～Ⅲ級RDS給予PS每次70mg/kg，用藥1次。Ⅳ級RDS每次140mg/kg，12h後重復應用1次。先經氣管插管吸淨氣道分泌物，用無菌注射器吸取已加溫至37℃的珂立蘇，按3個體位(左側、右側和平臥)分3次通過與注射器相連的細矽膠管(新生兒胃管，先定好長度)經氣管插管快速注入(<1min)，後用空注射器注入2 ml空氣，再用球囊短時加壓給氧3―5 min，然後連線呼吸機通氣。每次給藥後6 h內禁吸痰。
1.2.2 機械通氣
患兒因存在不同程度Ⅱ型呼衰，經一般給氧和CPAP失敗行通氣或因胎齡<30周，體重<1200g伴呻吟等直接行機械通氣。採用德國生產斯蒂芬呼吸機，初調值按孕周、體重、病情而異。早產極低體重兒一般FiO2 0.～0.8，PIP 16～25cmH20，PEEP 4～5 cmH20，Ti 0.45～0.6 sec，RR 3O～45 bpm，FR 6～8L/min，以間歇指令通氣(IMV)/呼吸末壓(PEEP)為通氣模式。MAP維持在0.8～1.4kPa，防止正壓過高造成氣壓傷。氧療期間PaO2維持在6.7～10.8 kPa或SaO2維持在0.85～0.95，防止ROP(早產兒視網膜病)。
1.2.3
其它綜合措施①保暖;②上機期間均予全靜脈營養，補液按孕周、體重及呼吸窘迫症狀輕重比正常需要量酌減2O～40ml/kg;③均予抗生素預防感染，一般選用一種第2、3代頭孢菌素或廣普青黴素類，對懷疑有肺部感染者及時做痰培養，根據藥敏及時調整抗生素;④極低出生體重兒上機數日後，靜脈用丙種球蛋白，每次400～600mg/kg，每週1次;⑤室內裝有多功能動態殺菌機消毒室內空氣;⑥按機械通氣常規護理，每次接觸患兒前嚴格洗手消毒，儘量減少不必要的操作，除做口、眼、臀部清潔護理外，免去擦身、稱體重等操作，對無分泌物或分泌少者儘量少吸痰;⑦靜脈推注多巴胺3～5 μg/(kg・min)維持有效迴圈和血壓穩定;⑧ 維持血糖、電解質及酸鹼平衡正常;⑨ 常規肌注維生索K11mg1次;⑩綜合監護措施。
1.3 觀察指標
觀察治療前後面板顏色、經皮血氧飽和度及症狀體徵變化，測定治療前15 min及治療後30 min、6 h、12 h、24h及72h動脈血氣變化或據病情需要隨時監測。治療前0.5 h，治療後24 h、72h攝x線胸片，每日測血糖1～4次，測電解質1次，對疑診肺部感染者則測定治療前後血常規與CRP等，必要時作分泌物或血培養與藥敏實驗。
2 結果
2.1 臨床表現
用PS後1 h紫紺均明顯改善，氣促、呻吟、三凹徵等症狀消失，聽診兩肺呼吸音明顯增強，症狀體徵減輕,SpO2 升至85％～92％。
2.2 血氣改變
治療後患兒PO2 較治療前增高，PCO2 降低，與治療前比較，差異有顯著性(P<0.05或P<0.01)，pH值也有所升高。
2.4 轉歸
患兒病情穩定，FiO2<0.5，PIP<16～18 cmH20，RR≤15 bpm，PEEP 2～3 cmH20，血氣維持正常，1～2
d後撤機，改用頭罩給氧(FiO2 0.5～2.0 L/min)，1～4 h後改用溫箱給氧直到停氧過度到正常呼吸，患兒上機時間明顯縮短，且併發症明顯減少。
3 討論
3.1 PS及機械通氣對RDS的治療作用PS替代治療是NRDS的有效方法，本組資料顯示，PS和機械通氣聯合應用可以取得更加滿意的臨床療效。PS具有降低肺泡表面張力，有助於萎縮肺泡張開的作用，而呼吸機通過IMV/PEEP模式，使得肺泡在呼氣末保持開放，增加功能殘氣量，從而減少肺泡表面活性物質的消耗，兩種方法聯合應用，可在整個呼吸週期維持充分的氣體交換，更有效地提高肺氧合功能，改善肺順應性。氧合功能的改善又可促使肺泡產生PS，從而形成良性迴圈，有利於病情恢復。
3.2 併發症
與常規機械通氣組比較，聯合應用PS與機械通氣患兒病死率明顯減低，肺炎、顱內出血、氣胸氣漏併發率均較李傑等報道的用珂立蘇治療本病低，其原因可能是：①兩組患兒PS均為早期足量使用，並儘早上機。PS的早期給藥是治療成敗的關鍵，一旦出現呼吸困難、呻吟立即給藥，不能等到x線出現典型RDS改變才用。對月齡<30W，出生體重<1200g者可考慮用PS預防治療。先予PS使肺泡膨脹，再通過呼吸機IMV/PEEP通氣使PS均勻分佈到肺泡表面，充分發揮其生理作用，使吸氣相與呼氣相維持充分的氣體交換，提高肺的氧合功能與肺泡自身PS的產生。早產兒出生後肺迅速發育，但生後第2、3d內產生的PS不能維持正常呼吸，3 d後PS的合成和分泌自然增加，4～5d達正常水平。因此，缺乏階段補充PS，維持有效呼吸，使早產兒渡過呼吸難關，其存活率可大大提高;②加強綜合治療措施，維持心血管功能和內環境的穩定，應用抗生素預防感染，使用丙種球蛋白增強免疫力以及一系列有效的消毒管理措施使肺部感染大大減少;③加強監護與監測，減少BP、PaO2 波動與血糖、電解質致血滲透壓的波動，減少不必要的醫護操作等，均可減少顱內出血等發生;④用珂立蘇後，一旦血氣改善，及時下調呼吸機引數，防止壓力性損傷。
3.3 住院時間與費用
PS藥源有限，費用較高，在一定程度上限制了其常規使用與重複應用。但由於PS聯合機械通氣應用治療NRDS使上機時間、氧療時間、平均住院時間明顯少於單用機械通氣，且併發症明顯減少，其住院總費用反而減少。總之，NRDS患兒主要是由於Ⅱ型肺泡上皮細胞發育不成熟，生後72h內PS的生成和釋放量無法滿足呼吸的要求，外源性供給的PS又易被肺泡記憶體在的多種物質如蛋白滲液所滅活，並隨著呼吸消耗後不久症狀又可能會重新加重，往往需要較大劑量，多次重複給藥才能維持療效，但PS價格昂貴，在一定程度上限制其應用，早期足量使用PS後即稜機械通氣使PS充分有效地作用，改善肺的氧合與順應性形成良性迴圈，優勢互補，既減少了PS的重複使用，也縮短了機械通氣時間、吸氧時間與x線胸片恢復正常時間。減少了各種併發症與住院時間及總住院費用。PS與機械通氣合用治療新生兒肺透明膜病不失為一種有效、實惠的治療方法。
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