腎癌(RCC)佔成人全部惡性腫瘤的2％-3％。2009年全美預計新診斷腎癌病例57760例，因腎癌死亡病例12980例[1]。20％初診時已有轉移，30％術後發生轉移，是泌尿系統中第二常見的惡性腫瘤。腎癌的發病率約以每年以2％速度增長，無症狀比例逐年增加，轉移性腎癌呈下降趨勢。一組報道表明：美國1988-1992年間的23.8％降至2003-2006年的16.5％[2]。下面介紹一下近年來，腎癌診斷治療方面的一些共識和爭議。中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科宮大鑫
腫瘤分期中相關問題。RCC分期直接影響患者的預後，術前的準確分期有助於手術方式和術後輔助治療的選擇。關於腫瘤大小，腎上腺受累，淋巴結及腎靜脈瘤栓在分期中的作用目前有了新的認識。中國腎癌診療指南推薦使用2002版美國抗癌協會和國際抗癌聯盟（AJCC/UICC）TNM分期，NCCN診療指南採用的是2010版本，歐洲泌尿指南目前採納的2009版本。2002TNM分期系統將4cm作為T1a和T1b的分界點。研究發現7～10cm組與>10cm組預後存在較大差異，提出T2期腫瘤分為T2a(7～10cm)和T2b(＞10cm)。多項研究表明腫瘤大小和淋巴結受累，遠處轉移和腫瘤侵襲性等密切相關[3,4]。因此最新的TNM分期將腫瘤是否>10cm分成了T2a和T2b。目前的2002版TNM分期系統將腎上腺受累歸於T3a期。腎上腺受累和腫瘤高分級、淋巴結轉移及遠處轉移之間具有相關性，預後較差。研究發現腎上腺直接受侵襲的患者與T4期預後相同[5],因此最新的TNM分期將腎上腺直接受侵歸為T4期，將腎上腺轉移歸為M1期。研究發現腎靜脈瘤栓患者與腎周脂肪受累患者3年腫瘤特異性生存率差異無統計學意義。因此，新的TNM分期將腎靜脈瘤栓由原來的T3b降為T3a[6]。2002年TNM分期中要求所檢測的淋巴結數目至少為8個，近年研究發現區域性進展性及轉移性腎癌患者中N1期與N2期患者生存率沒有差別，新的TNM分期考慮到以上因素，將N分期修正為N0(0淋巴結受累)及N1(≥1淋巴結受累)。腎周脂肪受累在2002版定義為T3a，目前多項研究表明，由於腎竇淋巴血運豐富，腎竇受累患者預後較腎周脂肪受累患者差[7,8]，因此在考慮腫瘤分期時，有必要把上述因素考慮在其中。隨著研究的不斷進展，更加精確的分期系統將會出現，並且需要不斷的修正，為臨床治療，評估預後提供依據。眾所周知，疾病的預後不單純是由腫瘤分期決定的，而是由多種因素決定的，許多學者提出了多種預測系統，如Sloan-Kettering癌症中心(MSKCC)，加州大學整合分期系統(UISS)，Karakiewicz術後預測系統等，繁簡不一，包含因素不盡相同，目前沒有普遍接受的預測系統。雖有多種分子標記物預測模型，但應用臨床尚需時日。隨著臨床資料的積累和醫學資訊學的不斷進步，整合TNM分期，基因、分子生物學標記物等眾多因素在內的預測系統必將出現，從而為患者選擇合適的手術方式及輔助治療方法提供依據。
腎癌根治術中的相關問題。經典的根治性腎切除的範圍包括：患腎、腎周筋膜、腎周脂肪，同側腎上腺、從膈肌腳到腹主動脈分叉處淋巴結以及髂血管分叉以上輸尿管。近年來關於手術範圍和是否行淋巴結清掃術在觀念上已經發生了變化。
（1）是否行淋巴結清掃術？以往認為根治性腎切除術時應做區域或擴大淋巴結清掃術，可達到以下目的：
①降低區域性腫瘤複發率；
②有助於正確的臨床分期；
③提高生存率。關於區域或擴大淋巴結清掃術在判定腫瘤淋巴結分期方面意義多無異議，但在治療價值方面有爭議。近期研究結果表明，通過術前正確的分期技術，通過手術發現的淋巴結轉移很少見[9]。多項研究表明，術前檢查證明無淋巴結轉移患者，淋巴結清掃術對腎癌患者生存率及疾病復發治療價值有限[10,11]。對於術前明確有淋巴結轉移患者，區域淋巴結清掃術可以改善患者的生存率[12]。歐洲癌症研究和治療協會從1988年起進行了一項前瞻性3期臨床研究，383例實行了腎癌根治術和淋巴結清掃術，389例只實行了單純淋巴結清掃術。研究表明淋巴結轉移率只有4％，兩組患者在總體生存率，無疾病進展生存率方面無顯著差異。由於淋巴結轉移率較低，對於低風險患者，行淋巴結巴結清掃術價值有限[9]。對於某些進展期患者或者高風險患者，可能從淋巴結清掃術中獲益[12-14]。鑑於淋巴結清掃術併發症較少，致殘率不高，不明顯增加手術時間，目前多主張對侷限性腎癌行區域或者標準淋巴結清掃術，不主張採用擴大的淋巴結清掃術。
（2）是否行同側腎上腺切除術？以往認為應常規行同側腎上腺切除術，腎癌腎上腺轉移可低至1.2-4.3％[15,16]，常規行腎上腺切除術可以導致部分患者腎上腺低功，嚴重影響生活質量。目前多傾向選擇性行腎上腺切除術，對於較大腎臟上極腫瘤或者術前影像學檢查提示有腎上腺轉移的患者，才考慮選擇性進行同側腎上腺切除術[16-18]。
轉移性腎癌治療中相關問題。
（1）減瘤手術有價值嗎？以往認為轉移性腎癌是手術禁忌症，近來認為有孤立轉移灶患者，可以同時行轉移灶切除術。外科手術治療只是轉移性腎癌輔助性治療手段之一。近來研究發現減瘤手術配合干擾素治療，可以改善中位生存時間[19]。國際上已經有多項研究評估了減瘤手術配合靶向藥物（索拉非尼、舒尼替尼、替西羅莫斯、貝伐單抗聯合干擾素-α、帕唑帕尼和依維莫司）在治療轉移性腎癌中的作用，部分顯示出了初步療效[20-22]。但是如何選擇患者，是術前應用，還是術後應用，使其從治療中真正獲益目前還是有難度的。
（2）如何選擇靶向治療藥物？應該根據腫瘤病理型別選擇以及是否進展來選擇合適的治療藥物。對於透明細胞癌可以選用索拉非尼、舒尼替尼、替西羅莫斯、帕唑帕尼、貝伐單抗聯合干擾素-α或者大劑量IL-2作為一線治療藥物。對於非透明細胞癌可以選用替西羅莫斯、索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼，厄洛替尼以及化療藥物。二線治療也可選擇索拉非尼、舒尼替尼、替西羅莫斯、依維莫司等藥物。由於轉移性腎癌治療效果較差，目前也有聯合靶向藥物和免疫治療的相關研究，索拉非尼聯合干擾素顯示出良好的治療效果[23,24]，也有序貫使用靶向藥物的研究[25]。
隨著基礎研究的發展，腎癌的治療，尤其是轉移性的腎癌治療，將會擁有更多和更加有效的治療手段。尋找晚期腎癌的生物標誌物，用於指導種體化的靶向治療；探索系統準確的預後評估系統，用於選擇合適的治療方式；開展大規模前瞻性據研究，用於解決目前存在的爭議，將使更多的患者受益。
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