世界上的一切都必須按照一定的規矩秩序各就各位 ------萊蒙特
腎盂癌以尿路上皮腫瘤為主，診斷相對困難，近些年常常出現因腎盂癌而出現的醫療糾紛，多是因醫生術前診斷不清而將腎臟誤切除，本文就一具體例項來講述此類疾病的診療過程。
患者女性，62歲，主因間斷性無痛性肉眼血尿半年入院，查體無明顯陽性體徵。
血尿是尿路集合系統腫瘤最常見的臨床症狀，包括肉眼和鏡下血尿，一般情況下患者除血尿外無任何不適表現，因血尿呈間歇性，血尿間歇期常給病人以無病的感覺，也因此常常延誤診斷。約1/2肉眼血尿患者最終診斷為尿路上皮腫瘤。鏡下血尿首先通過尿相差鏡檢觀察紅細胞形態明確出血的部位，正常紅細胞佔絕大多數表示為腎臟集合系統出血。
患者攜帶超聲和CT來門診就診，超聲描述：右側腎盂佔位，大小1×1cm，腹盆腔CT平掃顯示：右側腎盂內1.5×1cm左右低密度腫物。
我的考慮：1.右側腎盂內可能有佔位
2.血尿可能與右側腎盂內佔位有關
3.右側腎盂內佔位性質不明（良性―結石、息肉、血塊？惡性？）
4.泌尿系統其他部位是否存在問題
超聲在診斷上尿路腫瘤中價值有限，其陽性診斷率在60％左右，表現為低迴聲團塊，可以與腎盂內陰性結石（強回聲）相鑑別。尿路上皮癌CT值平均為45Hu（10-70Hu）之間，CT對腎盂癌陽性診斷率可達到80％，尤其與腎盂內結石的鑑別診斷特異性較高，可以用於腎盂癌的診斷和分期，但在臨床實踐中，較小的腎盂內腫瘤因腎盂或腎盞無擴張，顯示困難。
泌尿系統的腎盂、輸尿管、膀胱和尿道都覆蓋著尿路上皮，在解剖上是既連續又分開的器官。尿路上皮接觸的都是尿液，尿內如果有致癌物質，就可以引起任何部位的尿路上皮發生腫瘤，所以尿路上皮癌存在多器官發病問題。有文獻報道一側腎盂癌其他部位腫瘤發生率為53％，在臨床實際工作中雖然無如此之多，但是多器官發病問題亦不可小視。
我的處理：1.泌尿系統超聲：右側腎盂內可見一低迴聲反射區，界限欠清晰，回聲不均勻大 小： 3.0×1.2cm。
2. 泌尿系統MRI+MRU：右側腎盂內可見一卵圓形腫物，大小2.5×2.3×1.9cm，T1和T2均呈中等訊號，MRU顯示右側腎盂內充盈缺損。（如圖2、3）
3. 靜脈尿路造影檢查顯示右側腎上極和中極腎盞區腫物。
4. 膀胱鏡檢膀胱內未見明顯異常。
5. 以上檢查除右側腎盂外泌尿系統其他部位均未見明顯異常。
核磁共振在診斷腎盂癌方面與CT相比較並無優勢可言，但是MRU可以代替靜脈腎盂造影觀察尿路是否存在充盈缺損，尤其尿路存在梗阻病變時。
圖2
圖2
腎盂內充盈缺損
圖3 MRU顯示充盈缺損和輸尿管迂曲
靜脈腎盂造影是診斷泌尿系統上尿路腫瘤的經典方法，隨著醫學影像裝置的進步，有逐漸被MRU或CTU取代的趨勢。進行此項檢查除了進一步明確診斷外，還有要了解對側腎臟功能的目的。臨床上切除一側腎臟之前瞭解對側腎臟功能是最基本的常識。當然可以腎血流圖檢查，但是其不能觀察腎盞和輸尿管情況。
通過以上檢查，右側腎盂腫瘤的診斷應該是肯定的，但是我還有疑慮是不是血塊呢？按理，不論別的，單就時間而言，包括外院檢查到本院檢查完畢，已經有15天左右，如果是血塊的話，也該溶解了。為安全計，在手術前一天，我又進行了一次彩超檢查，看起來有些多餘和累贅，從另一個角度講是不是更加萬無一失呢？
右側腎盂腫物診斷明確，良性還是惡性呢？
3次尿細胞學檢查均為陰性，尿脫落細胞學檢查在膀胱癌的診斷中，陽性率在30％左右，上尿路腫瘤的細胞學檢查陽性率低於膀胱癌。另外，隨著分子生物學進展出現的尿液腫瘤標誌物如NMP-22等分子腫瘤標誌物，因受外界因素干擾大，診斷陽性率和假陽性率較高，許多已經開展此類檢查的單位有逐漸放棄的趨勢。
輸尿管鏡檢，輸尿管鏡檢是最直接診斷腎盂腫瘤的檢查手段，有報道腎盂癌診斷準確率87％，與術者的操作水平有直接關係。本例從靜脈腎盂造影看，在腎盂輸尿管連線部下方輸尿管有扭曲（如圖3 MRU所示），恐不能觀察到腎盂。
在此例患者的診斷方面，醫生還能做什麼呢？向家屬交待，進行輸尿管鏡檢，如成功的話，取冰凍病理，然後腹腔鏡腎盂癌根治術+下腹切口腹膜外輸尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除。如不成功，家屬能否接受根治手術呢？經反覆交待確定診斷的難度後，家屬欣然接受。
麻醉下，截石位輸尿管鏡檢，與術前預料一致，輸尿管鏡到達輸尿管扭曲處受阻，不能觀察到腎盂內腫瘤。與家屬交待，同意按腎盂癌根治手術方式處理。
到此為止，如果腎盂內真的是良性腫瘤我亦無悔矣，病人及其家屬也會體諒我之辛苦和良苦用心吧！
手術按預想的方式繼續進行，截石位轉側臥位，後腹腔鏡下腎盂癌根治切除，切除前找到輸尿管，鈦夾夾閉，防止腫瘤膀胱內種植。側臥位轉平臥位，右側下腹倒八字切口，自腎窩掏出腎臟，腹膜外輸尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除。（輸尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除手術方式多多，我更傾向於此，具體原因另文敘述）
手術過程順利，整個時間4小時，包括更換體位及麻醉時間。
這裡要強調兩點，第一因腎盂癌更容易發生腎門區淋巴結轉移，腎盂癌根治手術的切除範圍較腎癌更加嚴格，在Gerota 筋膜外進行及切除腎門區域脂肪。第二，膀胱壁段及輸尿管口周圍部分膀胱切除，殘留的膀胱壁段及下段如區域性出現腫瘤診斷將非常困難，膀胱切除多少目前沒有一定的標準。本例，嚴格按上述標準手術。（大體標本圖）
部分膀胱
腎周脂肪
腎盂腫物
術後病理大體標本（如圖4）：送檢右側腎臟切除標本大小10×6×4cm，輸尿管長22cm，直徑0.5cm，輸尿管粘膜光滑，腎盂內見一菜花樣腫物2.5×2.5×2cm，充滿腎盂，部分膀胱組織1.5×1.5cm，粘膜較光滑。
病理診斷：（腎盂）中-低分化尿路上皮癌，未見累犯腎皮質，膀胱（-），膀胱斷端（-），腎脂肪囊（-），輸尿管（-）。
此例患者外科診療過程完美結束。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。