【摘要】
黃疸是一種由於血清中膽紅素升高致使面板、黏膜和鞏膜發黃的症狀和體徵。根據發病原因可分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸。各種原因致肝內外膽道阻塞所導致的黃疸常常需要採取外科干預措施，因此臨床上常稱之為“外科黃疸”。因引起黃疸的原因複雜，常常給臨床診治帶來困難。本案例通過對一例膽總管下段腺瘤並十二指腸乳頭部胰腺異位致梗阻性黃疸患者的診治分析，使學生掌握黃疸時的病理生理改變，黃疸的鑑別診斷，有哪些無創的和有創的檢查手段，相關影像學資料如何閱讀，手術方案如何確定和優化等。本案例的特點是既對相關基礎知識進行了系統地回顧，又對當前該病的規範化診治程式和治療方案進行了詳盡介紹。
【引言】
臨床上，引起黃疸的原因很多，出現黃疸後所涉及的病理生理過程複雜；準確而及時的診斷對治療方案的選擇有重要的意義。近年來，隨著影像學技術的進步，用於梗阻性黃疸診斷和鑑別診斷的手段日趨豐富，但由於種種原因，部分患者術前仍然難以獲得準確的診斷。我們通過對一例膽總管下段腺瘤並十二指腸乳頭部胰腺異位致梗阻性黃疸患者的診治分析，希望能使學生掌握外科黃疸的的規範化診治流程。
【病案】
● 情景一（介紹相關資訊資料 5分鐘）：
一般資料：患者，男性，64歲，漢族，已婚，籍貫湖北省武漢市，退休。
1.主訴：上腹部疼痛伴間斷嘔吐1月，面板鞏膜黃染半月
2.現病史：一個月前無明顯誘因出現右上腹部疼痛，為持續性痛，進食油膩食物後疼痛會加重；間斷出現噁心、嘔吐；無發熱，無腹脹、腹瀉。在社群醫院行抗炎、解痙治療後，腹痛稍好轉；半月前出現面板、鞏膜黃染，呈漸進性加深，伴面板搔癢，小便色黃，大便尚正常。遂在家人陪伴下來我院就診。
3.既往史：1999年胃出血內科保守治療，2009年檢查發現膽囊結石，肝內膽管結石，肝血管瘤，未作治療。無藥物過敏史和手術外傷史。
4. 個人史：出生生長並長期工作於武漢市，無疫水接觸史及毒物射線接觸史，生活飲食規律。每天吸菸30支約50年，無飲酒嗜好。
5.家族史：父母已過世，死因不詳。育3子，體健。否認家族有遺傳病，其他類似病及傳染病史。
● 討論：
1病史中有哪些可幫助診斷的線索？列出可能的診斷並排序；（5分鐘）
2你認為還有哪些需要進一步完善的病史？（5分鐘）
3下一步體格檢查時應重點關注哪些內容？（5分鐘）
● 情景二（介紹相關資訊資料 5分鐘）：
6. 體格檢查：
體溫：37.8℃ 脈搏：83次/分 呼吸：21次/分 血壓：163/75 mmHg。
發育正常，營養中等，神志清楚，表情自如，檢查合作。面板及鞏膜黃染，無出血點或瘀斑，無肝掌、蜘蛛痣等表現，全身淺表淋巴結無明顯腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，雙側甲狀腺無腫大，胸廓無畸形，呼吸動度正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無明顯幹、溼性簟Ｐ那扒蘼∑穡募獠＃拚鴆慕繒７段В穆83次/分，節律尚整齊。腹部平坦、柔軟，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張。腹部無明顯壓痛點，未觸及明顯腫塊，肝脾肋緣下未觸及，Murphy’s 徵（―），腹部叩診呈鼓音，移動性濁音（―），雙腎區無明顯叩擊痛。雙下肢生理反射存在，病理反射未引出。
7.門診資料：
2009/06/25 外院B超提示：急性膽囊炎，膽囊結石，肝血管瘤，肝內膽管結石。
2010/04/06 外院血液生化結果：
TBIL 206.8μmol/L↑（0-25μmol/L），DBIL 140.70μmol/L↑（0-7μmol/L ），
IBIL 66.10μmol/L↑（1.5-18μmol/L），TBA 338.59μmol/L↑（0-15μmol/L）。
尿液分析：尿膽原++，尿膽紅素++， 乙肝標誌物檢查：anti-HBS +
● 討論：
1體檢結果及門診資料，對診斷提供了哪些線索？是否需要重新排列上面的診斷順序？（5分鐘）
2列舉出現黃疸可能的原因；（10分鐘）
3為了進一步明確診斷，入院後該患者還需要做哪些輔助檢查？（5分鐘）
休息10分鐘
● 情景三（介紹相關資訊資料 5分鐘）：
8.入院後各項檢查結果：
2010/04/07
血常規：正常；大便常規：正常；小便常規：尿膽紅素：2+
凝血功能：PT 9.5S↓；INR 0.82↓， 餘結果正常範圍。
血液生化：ALT 89U/L↑，AST 59U/L↑，GGT 65U/L↑， TBA 89.2μmol/L↑，
TBIL 193.6μmol/L↑， DBIL 103.0μmol/L↑，IBIL 90.6μmol/L↑
乙肝標誌物及梅毒抗體：全部陰性
腹部B超：肝內實質性包塊？（血管瘤？）；肝內膽管結石；。膽囊增大（炎性改變）；。膽囊結石，膽囊壁異常回聲（鈣化斑）；。膽總管內徑增寬（1.0cm）
胸部X線：未見異常
心電圖：正常心電圖
2010/04/09
上腹部MRI+MRCP:肝右葉小囊腫或血管瘤；膽總管下段梗阻並肝內膽管輕度擴張；膽囊增大，膽囊內異常訊號考慮為結石；胰管輕度擴張。
2010/04/15
ERCP檢查示：十二指腸球部變形、狹窄，內窺鏡不能進入。
● 討論：
1依據目前的資料，是否能對患者作出明確的診斷？若能，依據是什麼？若不能，原因何在？（5分鐘）
2是否需進行其他方面的檢查治療，為什麼？（5分鐘）
3 該患者可能的治療方案有哪些？首選的方案是什麼？原因何在？（5分鐘）
4 術前還需做何準備？術中應注意哪幾個方面？（5分鐘）
● 情景四（介紹相關資訊資料 5分鐘）：
9.手術中所見：
術中探查發現肝臟呈淤疸性改變，膽囊明顯增大，約10cm×5cm×3cm，膽總管增粗，直徑約1.2 cm；十二指腸壺腹部可觸及一大小約1cm×1cm×0.8cm的腫塊，質硬，門靜脈、腸繫膜上動靜脈、下腔靜脈未受侵犯；探查腹內其它臟器無異常。術中決定行“胰十二指腸切除+空腸營養造瘻”。手術順利，術後進ICU監護。
10.手術後病理報告（21003480）：
十二指腸乳頭部異位胰腺，膽總管下段腺瘤，慢性膽囊炎，十二指腸斷端組織未見異常。
● 討論：
1術中所見與術前診斷是否吻合？若有偏差，原因是什麼？（5分鐘）
2手術方案的選擇是否合理？（5分鐘）
3 該患者在診治過程中還有哪些需要完善的地方？（5分鐘）
【總結】
本例患者是以右上腹痛為首發症狀，進而出現黃疸；術前B超、MRCP等影像學檢查未獲明確梗阻原因；進一步行ERCP檢查，但未獲成功，無法在直視下取組織活檢以明確腫塊性質，因此術前無法確定梗阻的原因和具體部位，只有行剖腹探查來明確病因和解除梗阻。由於十二指腸乳頭部異位胰腺和膽總管下段腺瘤均不常見，術前單純通過影像學手段常難以獲得準確診斷，若術前能在十二指腸鏡下行內鏡超聲檢查並取活檢將有助於獲取病理學診斷證據；若術前能證實為良性病變，行壺腹部腫瘤區域性切除加十二指腸乳頭成形與行胰十二指腸切除術相比可能對患者創傷更小。因此對於不明原因的梗阻性黃疸患者，行十二指腸鏡檢查，必要時取組織活檢，對於治療方案的確定和優化具有重要意義。
本案例通過對一例膽總管下段腺瘤並十二指腸乳頭部胰腺異位致梗阻性黃疸患者的診治分析，使學生掌握黃疸時的病理生理改變，黃疸的鑑別診斷，有哪些檢查手段，相關影像學資料的特點，手術方案如何確定和優化等。本案例的特點是既對相關基礎知識進行了系統地回顧，又對當前該病的規範化診治程式和治療方案進行了詳盡介紹。
【附圖表】
圖1 術前B超檢查結果 （Figure 1 The results of ultragraphy preoperative）
術前B超提示肝內膽管結石（1a）；肝血管瘤（1b）；膽囊增大（炎性改變）；膽囊結石， 膽囊壁異常回聲（1c）；。
圖2術前和術後MRCP檢查結果 （Figure 2 The results of MRCP preoperative and postoperative）
術前MRCP示膽總管下段梗阻並肝內膽管輕度擴張， 膽囊增大， 胰管輕度擴張（2a）。術後MRCP提示膽腸吻合口通暢，胰管仍有擴張（2b）。
圖3術前ERCP 檢查結果 （Figure 3 The results of ERCP preoperative）
ERCP檢查提示十二指腸球部變形、狹窄，內窺鏡不能進入（3a,3b,3c）
圖4術後病理檢查結果 （Figure 3 The results of pathology postoperative）
術後病理報告為十二指腸乳頭部異位胰腺（4a），膽總管下段腺瘤（4b），慢性膽囊炎（4c）
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