突發睪丸疼痛，伴或不伴睪丸腫脹，通常被稱為「急性陰囊疼痛」，在兒童和青少年中都比較常見。接診醫生可能是泌尿外科醫師、兒科醫師，也可能是全科醫師、急診醫師和普外科醫師。急性陰囊疼痛的病因中，睪丸扭轉是臨床急症，需要準確、快速的診斷，防止睪丸功能喪失。
急性陰囊疼痛的常見病因是什麼
不同研究中，不同病因的發病率有所差異。睪丸扭轉、睪丸附睪炎和睪丸附件扭轉是最常見的病因，共佔發病原因的 85％。
1、 睪丸扭轉
小於 25 歲的年輕男性，睪丸扭轉的發病率約佔 1/4000，左側多發。2012-2013 年，英國共有 2753 例患者因睪丸扭轉入院，這些患者的平均年齡為 16 歲。睪丸扭轉通常發生在新生兒和青春期後期，但是各個年齡段的病例都有報道。
睪丸扭轉是由於精索順著其縱軸旋轉導致睪丸血供受阻，通常是自發性的。睪丸扭轉可分為兩型：鞘膜內型和鞘膜外型。鞘膜內型是由於睪丸後側面和睪丸鞘膜的固定部分缺如導致，睪丸在睪丸鞘膜內遊離，可自由旋轉。這種解剖異常又稱為「鐘擺畸形」，男性發病率約為 12％;這其中 40％ 的患者是雙側性的。
這一型別的解剖異常，睪丸扭轉通常發生在青春期。與之不同，鞘膜外型通常發生在胎兒期和新生兒時期。睪丸扭轉發生在宮內或者在圍出生期，此時睪丸尚未被睪丸引帶固定在陰囊。因此，精索和鞘膜在腹股溝管內或腹股溝管下方同時發生扭轉。
2.、附睪睪丸炎、附睪炎和睪丸炎
附睪睪丸炎是指附睪和睪丸的炎症，病因通常是尿液返流繼發感染、尿路病原體或者性傳播疾病導致的感染。炎症只侷限於附睪稱為附睪炎，侷限於睪丸則稱為睪丸炎。兒童附睪睪丸炎的病因目前沒有定論，只有 25％ 的患者能找到病因的確切證據。青春期後男性若有無保護性生活史，病因多是性傳播疾病。
任何年齡段的男性，尿路感染都有可能造成急性附睪睪丸炎。因此，瞭解尿路感染的危險因素是非常重要的，如(解剖性或功能性的)尿道異常或者近期侵入性的尿路操作(如導尿或膀胱鏡檢)。
3、睪丸附件扭轉 ( 馬氏囊腫，cyst of Morgagni)
馬氏囊是睪丸上極的胚胎性小殘餘，又稱為睪丸附件。睪丸附件扭轉可以是自發性的。睪丸附件扭轉後，囊腫缺血可導致疼痛。睪丸附件扭轉通常發生在青春期前男性。
急性陰囊疼痛不那麼常見的病因有哪些
1、急性特發性陰囊水腫
急性特發性陰囊水腫是陰囊面板的自限性水腫，睪丸和附睪正常。較常見於 10 歲以下的兒童，通常是單側發病。超聲發現陰囊面板變厚，睪丸正常，可確診。急性特發性陰囊水腫病因未明，不排除是過敏反應引起的。
2、睪丸癌
睪丸癌通常表現為睪丸生長緩慢的無痛性腫塊或睪丸變硬。醫生應該注意，雖然睪丸疼痛不是睪丸癌的典型表現，但報道稱有多達 20％ 的睪丸癌患者有睪丸疼痛，可能是因為腫瘤內出血導致的。而且，有接近 10％ 的患者炎症性睪丸癌的表現類似於附睪睪丸炎，導致誤診。
3、精索靜脈曲張
精索靜脈曲張是由於睪丸靜脈瓣膜不全導致靜脈迴流，使陰囊內靜脈異常擴張、延長和迂曲。15％-20％ 的青少年會出現精索靜脈曲張，10 歲以下兒童少見。最常見於左側(78％-93％)。精索靜脈曲張會導致疼痛、水腫和生育能力低下。
4、睪丸鞘膜積液
精索部的鞘狀突沒有閉合，導致腹腔內液體流入，形成睪丸鞘膜積液。
5、睪丸損傷
大多數睪丸外傷沒有特殊病史，典型病史是睪丸受到暴力打擊、騎跨傷或是穿透性損傷，後者出現外傷性入口和出口。任何相關損傷都應該進行完整的臨床檢查。損傷可能造成陰囊內積血――睪丸破裂，覆蓋睪丸的纖維組織(白膜)可能會被撕裂，或者出現血腫。
6、牽涉痛
腹股溝陰囊疝可放射到陰囊，且臨床表現類似陰囊疾病。一般來說，嵌頓疝會出現水腫，並且觸痛明顯。同時會出現腹痛，如果疝內容物包含已經梗阻的小腸，患者還會出現嘔吐。闌尾炎和結腸腎曲部炎症的表現也類似於陰囊疾病。詳細的病史、體檢和影像學(如果有必要)可以鑑別這些疾病導致的陰囊水腫和睪丸扭轉。
急性陰囊疼痛的臨床特徵是什麼
下面我們通過兩個表格瞭解急性陰囊疼痛的臨床特徵。表 -1 總結了睪丸扭轉、睪丸附件扭轉和附睪睪丸炎的臨床特點。表 -2 總結了病史中的重要特點。
表 1. 急性陰囊疼痛三種病因的臨床表現
臨床特點
睪丸扭轉 睪丸附件扭轉附睪睪丸炎
年齡
新生兒和青春期後男性 青春期前 青春期後(性活躍)病程急較急較急疼痛最明顯部位瀰漫性上極附睪提睪反射不能引出可引出可引出其他發現睪丸腫脹
「藍斑徵」陽性
附睪發熱變硬，提高睪丸後疼痛緩解(Prehn徵)，發熱
表 2. 病史中的重要特徵
*年齡*症狀持續時間
*疼痛部位
睪丸
附睪
睪丸上極
*尿痛和尿頻*性生活史*發熱*既往史，如尿路異常、感染*近期導尿史或尿路操作史
1、 年齡
年齡對於急性陰囊疼痛的鑑別診斷來說是一個重要因素(見表 -3)。在新生兒期，睪丸扭轉是最常見的病因;而對青春期前男性，睪丸附件扭轉是最常見的病因。根據一個系列研究，在青春期後睪丸扭轉是仍是最常見病因，約佔 90％。年齡有助於鑑別診斷，但是不能排除這些疾病。
表 3、急性陰囊疼痛年齡分組特點頻率 (％)
年齡組睪丸扭轉睪丸附件扭轉附睪睪丸炎其他0~12344741513~2186905
2、疼痛
睪丸扭轉通常伴隨患側睪丸突然而劇烈的疼痛，可伴有噁心、嘔吐。而附睪睪丸炎和睪丸附件扭轉也會產生疼痛，但疼痛是一個緩慢進展的過程，通常有幾天。一項回顧性研究表明，除了病程以外，睪丸扭轉、睪丸附件扭轉和附睪炎在其他方面沒有明顯的差異。與附睪炎和睪丸附件扭轉相比，睪丸扭轉的患者會更早到醫院就診。
反覆的睪丸劇烈疼痛和自行緩解，提示睪丸間斷性扭轉和緩解。對於兒童、比較害羞或有尷尬心理的青少年，來自父母的線索非常重要。只造成輕微紅鐘的外傷，特別是外傷的症狀和疼痛的嚴重程度不相符的時候，也要考慮睪丸扭轉。
睪丸扭轉可以發生在胎兒期或新生兒期。胎兒期睪丸扭轉表現為出生時陰囊硬性、無痛性腫塊。而新生兒期的睪丸扭轉則表現為睪丸急性疼痛和腫脹。出生時檢查陰囊正常，而出生後出現這些症狀提示發生了新生兒睪丸扭轉。
男性的精索靜脈曲張通常是無症狀的，但也可能出現陰囊墜脹感。腹內壓增加後(如咳嗽等)大小會改變的無痛性腫塊，提示睪丸鞘膜積液。嵌頓疝往往表現為腹股溝區或陰囊部位的劇烈疼痛。如果疝內容物包含小腸，還可能出現嘔吐、腹痛和腫脹。闌尾炎的疼痛常固定於右下腹。
3、 尿路症狀
尿頻、尿痛和尿有異味，提示尿路感染繼發附睪睪丸炎。尿道炎症或陰莖溢液，則提示性傳播疾病導致的附睪睪丸炎。
4、 發熱
在系列病例報道中，16％ 的發熱和附睪睪丸炎相關。腮腺炎病毒導致的睪丸炎中，發熱始於單側或雙側腮腺腫脹以前，7-10 天以後才出現單側睪丸腫脹。20％-30％ 腮腺炎病毒感染患者會出現睪丸炎。
5、 性生活史
對於性活躍的男性，應當詳細問診患者的性生活史。 性生活史是一個敏感的話題，患者不願意在同事或親屬面前揭露自己的性生活，因此通常需要單獨詢問患者。
6、 既往史
既往的泌尿外科疾病史是非常重要的，如尿路異常可提示患者更有可能出現尿路感染和附睪睪丸炎。尿路操作，如導尿和膀胱鏡檢是尿路感染和附睪睪丸炎的危險因素。
如何評估病情?
醫生應觀察患者表情，評估患者不適程度、危險或感染跡象。隨後應進行一般腹部檢查，包括檢查脊肋角疼痛――腎臟 / 腎絞痛也可能導致陰囊牽涉痛。觸診檢查是否存在膀胱膨脹、腹股溝疝，以及其他不為腫脹、面板改變(如蜂窩織炎)。
體檢時應注意雙側陰囊是否對稱，睪丸的大小、位置、腫脹程度和其他面板改變(表 -4)。睪丸扭轉患者，患側睪丸會提高(與對側相比)、腫脹且觸痛明顯。扭轉的睪丸有時會呈橫位。
表 4. 急性陰囊疼痛患者的評估
* 檢查睪丸的位置、大小和對稱性* 檢查陰囊面板是否發紅* 檢查是否存在「藍斑徵」* 檢查提睪反射
* 確定疼痛最明顯的部位
睪丸
附睪
睪丸上極
* 檢查腹股溝和腹部，確定是否存在疝氣和闌尾炎
睪丸扭轉時提睪反射受損，但是睪丸附件扭轉和附睪睪丸炎患者提睪反射正常。這個簡單的檢查敏感性 100％，特異性 66％。新生兒和有神經生理疾病的患者提睪反射可能無法引出。輕刺激(劃或捏)大腿內側可引出提睪反射(L1 和 L2 脊神經)，同時應觀察陰囊內容物改變。
由於有共同的神經支配，正常情況下會出現提睪肌收縮，導致同側睪丸上提。對於附睪睪丸炎的患者，託舉睪丸可以緩解疼痛，但是不能緩解睪丸扭轉患者疼痛(Prehn 徵)。但是這個試驗對兒童來說並不可靠。
如果疼痛侷限於睪丸上極，提示睪丸附件扭轉;若同時有睪丸上極陰囊面板呈藍色改變(藍斑徵)，則是睪丸附件扭轉的特徵性改變。斯堪的納維亞的一項研究表明，僅有 10％ 的兒童出現這種症狀。在急性附睪睪丸炎患者中，觸診可發現疼痛明顯、腫脹、變硬和皮溫升高。圖 -1 圖解陰囊解剖和睪丸扭轉的過程。
圖 1. 正常陰囊解剖結構;鞘膜內型(僅精索在鞘膜內扭轉)，「鐘擺樣」畸形，睪丸因無固定呈橫位;鞘膜外型，精索和鞘膜一起發生扭轉。
該做什麼檢查?
1、 泌尿外科或普通外科急會診
除非能排除其他疾病，否則所有的急性陰囊疼痛都要考慮扭轉。如果快速的臨床評估後懷疑扭轉，立即轉診到泌尿外科急診手術 / 外科手術進行陰囊探查。進一步的評估前，應當禁食、止痛。
2、 尿檢
尿檢有助於泌尿系感染。尿檢中出現亞硝酸鹽和白細胞，患者訴有尿痛，則支援泌尿系感染繼發附睪睪丸炎。同時，要收集中段尿標本用於鏡檢、培養和藥敏試驗。
需要注意的而是，尿檢結果正常不能排除附睪睪丸炎;同理，尿檢結果異常不能排除睪丸扭轉。
3、超聲
對於臨床評估不能診斷的患者，急診超聲有助於診斷。彩超診斷睪丸扭轉的敏感性為 63.6％-100％，特異性為 97％-100％。超聲可以減少陰囊探查的次數，但是超聲的結果決定於操作者的經驗和技術，而且在青春期的男孩身上很難操作。
另外，在扭轉早期和間斷性扭轉，超聲會出現假陰性結果導致誤診。實際上，在一項多中心的研究中，208 例睪丸扭轉的男童，24％ 患者的睪丸血流正常。高解析度超聲可以直接顯示扭轉的精索，效果會好一些。
總的來說，有經驗的醫生做的急診超聲結果有助於急性陰囊疼痛的診斷。但是需要強調，如果懷疑睪丸扭轉，不能因為超聲推遲陰囊探查。
4、 特殊檢查
如果懷疑性傳播疾病導致的附睪睪丸炎，除了收集中段尿進行鏡檢、培養和藥敏試驗外，還需尿道塗片的革蘭染色檢查是否有尿道炎(白細胞)，特別是革蘭陰性細胞內雙球菌(淋球菌)。鏡檢排除尿道炎可使用首次晨尿。更加特異的檢查包括尿道拭子培養和淋球菌和沙眼衣原體的 PCR 擴增。
如何治療?
1、 睪丸扭轉
睪丸扭轉是臨床診斷。如果懷疑睪丸扭轉， 應緊急探查陰囊。可以在中線部位切開，同時探查兩側睪丸;也可切開兩個小切口分別探查。發現扭轉即予復位，並用溫鹽水紗布溼敷觀察 10 分鐘。如果睪丸還有活力，用三點固定法將睪丸固定。
對側睪丸發生扭轉的風險高達 40％，也應同時固定。如果睪丸復位後不能再灌注，探查時須切除。如果沒有發生睪丸扭轉，不建議行睪丸固定。縫合可能破壞血 - 睪屏障，產生抗精子抗體，導致不育。術前談話時，應當告知父母一些相關的重要事項。需要同時固定雙側睪丸。縫合時縫線可能穿透陰囊面板，引起疼痛和刺激。一些少見的情況是，復位和固定後睪丸可能會縮小 / 萎縮，並可能不育。如果再灌注失敗，睪丸確定沒有活力就應當切除睪丸。
睪丸挽救的成功與否和症狀的持續時間明顯相關。如果睪丸復位的時間在疼痛後 0-4 小時，挽救成功的概率高達 95％;但是如果是在 8-10 小時，成功率降至 45％-60％;之後的成功率更是顯著降低。手術探查後也可能發生感染和血腫。
2、附睪睪丸炎
成人的附睪睪丸炎通常由性傳播疾病引起，因此抗微生物治療要覆蓋病原體，特別是沙眼衣原體和淋球菌。首先給予經驗性治療，同時進行細菌培養 / 核酸擴增試驗，並根據實驗室結果調整用藥。可以轉診到泌尿生殖科作全面評估。如果懷疑泌尿系感染並導致附睪睪丸炎，應針對常見病原體(革蘭陰性菌如大腸桿菌、格蘭陽性菌如腸球菌)給藥。
用藥需要根據尿培養、尿道拭子培養和核酸擴增試驗結果調整。其他建議包括適當休息、陰囊託舉和止痛(如一般消炎藥)。成人性傳播疾病導致的附睪睪丸炎應避免性活動，性伴侶應當接受檢查和治療。表 5. 總結了附睪睪丸炎的經驗性用藥，英國皇家全科醫師協會和英國性健康和艾滋病協會的推薦檔案。
表 5. 附睪睪丸炎的經驗性治療
* 可能性傳播疾病導致附睪睪丸炎
不考慮淋球菌：
多西環素 100 mg bid × 10~14 d
或 氧氟沙星 200 mg bid × 14 d
考慮淋球菌：
頭孢曲松：500 mg 單劑肌注1次，+多西環素 100 mg bid × 14 d
* 尿路感染導致的附睪睪丸炎(須根據中段尿培養結果調整)
氧氟沙星 200 mg bid × 14 d
或環丙沙星 500 mg bid ×10 d
注：使用氧氟沙星需注意，要先進行藥敏試驗(細菌培養，不是核酸擴增實驗);環丙沙星對沙眼衣原體無效。
青春期前男童附睪睪丸炎的病因多是原發性的。大多數尿檢結果是陰性的，沒有指徵使用抗生素(但是通常從抗生素開始治療)。患者症狀具有自限性，推薦支援治療。
附睪睪丸炎晚期，陰囊皮膚髮紅、觸痛、按之有波動感，提示膿腫形成，超聲可確診。膿腫需要切開引流，睪丸可因壞死切除。
腮腺炎性睪丸炎患者睪丸腫脹前有發熱和腮腺炎病史。腮腺炎性睪丸炎以保守治療為主，但是有可能繼發細菌感染，需要抗生素治療。在英國，腮腺炎是需要注意的疾病。防止疾病的傳播非常重要，特別是對此沒有免疫力的青少年和年輕人。
3、 睪丸附件扭轉
如果確診睪丸附件扭轉，可以保守治療，並使用止痛藥。如果不能確診，須手術探查。術中確診睪丸附件扭轉，可以結紮、切除。無需切除對側附件。
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