坦索羅辛和索利那辛對輸尿管下段結石體外衝擊波碎石術後輔助排石的療效比較
【摘要】目的分析比較坦索羅辛和索利那辛對輸尿管下段結石體外衝擊波碎石術排石排出和疼痛緩解的療效。方法120例輸尿管下段結石患者隨機分4組，每組30例，結石直徑0.5-1.1cm。對照組除碎石外不採取任何解痙攣措施；索利那辛組給予5mg，1次/d；坦索羅辛組給予坦索羅辛0.2mg，1次/d，坦索羅辛聯合索利那辛治療組為：索利那辛5mg，1次/d+坦索羅辛0.2mg，1次/d。每例患者治療觀察期不超過2周。結果2周內結石排出者對照組為24例(80.0％)，索利那辛組為26例(83.3％)，坦索羅辛組為28例(93.3％)，聯合治療組為29例（96.7％）。坦索羅辛組，聯合治療組與對照組比較，差異具有統計學意義。聯合治療組與索利那辛和坦索羅辛組相比，差異具有統計學意義。各組平均排石時間分別為(7.6±3.7)d、(6.3±2.5)d、(4.4±2.3)d，（3.5±2.2）d。聯合治療組，較對照組時間短，差異有統計學意義，坦索羅辛組和對照組比較，差異有統計學意義，聯合治療組較其他組短，差異具有統計學意義。在鎮痛藥物使用上和膀胱刺激徵的緩解上，索利那辛和聯合治療組較對照組，有明顯差異。結論在輸尿管下段結石體外衝擊波碎石術後，坦索羅辛和索利那辛在輔助排石方面是安全、有效的，能縮短結石排石時間，緩解疼痛，改善症狀，坦索羅辛聯合索利那辛治療效果更佳。
【關鍵詞】輸尿管結石；坦索羅辛；索利那辛。
CombinationSolifenacinandTamsulosinforthetreatmentoflowerureteralcalculiafterextracorporealshockwavelithotripsy
GongDaxin，JiangZhenming,LiZhenhua,LiuXiankui,LiZeliang，BiJianbin，KongChuize.DepartmentofUrology，theFirstAffiliatedHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang，110001，China
【Abstract】ObjectivetoevaluatetheeffencyofcombinationSolifenacinandTamsulosinforthetreatmentoflowerureteralcalculiafterextracorporealshockwavelithotripsy.Methods120patientsrandomlyassignedto4groups(eachgroup30)withthecalculidiameterrangefrom0.5to1.1cm。thecontrolgroupdidnotperformanyantispasmtreatmentexceptforextracorporealshockwavelithotripsy.theSolifenacingroupadministeredSolifenacin5mg，onceperday.theTamsulosingroupadministeredTamsulosin0.2mg，onceperday.ThecombinationgroupadministeredSolifenacin5mg,onceperday+Tamsulosin0.2mg，onceperday.theobservationdurationdidnotexceed2weeks.ResultsThesuccessfulstoneexpulsionratewithin2weekswere80.0％,83.3％，93.3％and96.7％inthecontrolgroup,Solifenacingroup,Tamsulosingroupandcombinationgrouprespectively.StasticaldifferencesweresignificantbetweentheTamsulosingroup,thecombinationgroupandthecontrolgroup.StasticaldifferencesweresignificantbetweenthecombinationgroupandtheTamsulosingroup,theSolifenacingroup.Thesuccessfulstoneexpulsiondurationwere(7.6±3.7)d、(6.3±2.5)d、(4.4±2.3)d，（3.5±2.2）dinthecontrolgroup,Solifenacingroup,Tamsulosingroupandcombinationgrouprespectively.StasticaldifferencesweresignificantbetweentheTamsulosingroup,thecombinationgroupandthecontrolgroup.StasticaldifferenceswerealsosignificantfortheuseofanalgesicsandreliefofbladderirritationbetweentheSolifenacingroup,thecombinationgroupandthecontrolgroup.ConclusionsItisdemonstratedtheTamsulosinandSolifenacinaresafeandeffectiveforthetreatmentoflowerureteralcalculiafterextracorporealshockwavelithotripsy.Itcansignificantlyimprovethestoneexpulsionrate,reliefthepain.thecombinationofTamsulosinandSolifenacincanprovideabetterprognosis.
【Keywords】lowerureteralcalculi；Tamsulosin；Solifenacin
輸尿管下段結石引發的腎絞痛是泌尿科門診最常遇到的急症之一，某些病例可以採取體外衝擊波碎石治療。一些輸尿管結石病例在體外衝擊波碎石治療後，排石過程中出現急性腎絞痛。可以採取經過解痙、止痛等治療手段。近年來報道α1受體阻滯劑可以緩解疼痛，促進結石的排出。M受體阻滯劑可以緩解輸尿管痙攣，改善症狀。為評價二者聯合應用的治療效果，從2009年11月至2010年5月，共選取120例輸尿管下段結石經體外衝擊波碎石的患者進行臨床觀察，觀察α1受體阻滯劑坦索羅辛和M受體阻滯劑索利那辛對輸尿管下段結石在體外衝擊波碎石(ESWL)後的輔助排石作用，及其對腎絞痛症狀的緩解。
資料與方法
1、臨床資料本組120例，其中男性100例，女性20例，行B超，CT或者KUB檢查確診為輸尿管下段結石，結石直徑0.5-1.1cm，排除明顯腎積水(集合系統分離>2.5cm)、嚴重發熱(體溫>38℃)、多發性腎結石、腎功能衰竭、妊娠期和哺乳期患者。患者隨機分為4組，對照組，索利那辛組，坦索羅辛組，聯合組，每組30例。各組基本情況見表1。4組患者的平均年齡、性別比例、結石大小比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。
表1：輸尿管結石各組基本情況
組別
例數
男：女
年齡(歲)
平均年齡（歲）
結石直徑（mm）
對照組
30
25:5
19-65
38±12
5.5±1.7
索利那辛組
30
26:4
18-66
41±15
5.6±1.5
坦索羅辛組
30
24:6
20-67
42±11
5.8±1.4
聯合組
30
25:5
21-63
39±13
5.7±1.8
*各組間比較，差異無顯著性。
2、治療方法對照組僅採用體外衝擊波碎石(ESWL)，其他組除採用體外衝擊波碎石外，索利那辛組給予5mg，1次/d；坦索羅辛組給予坦索羅辛0.2mg，1次/d，坦索羅辛聯合索利那辛治療組為：索利那辛5mg，1次/d+坦索羅辛0.2mg，1次/d。所有患者在治療期間每天均需飲水約2L。治療期間，結合WHO疼痛分級標準，將疼痛分為4級。0無任何腎臟和輸尿管走行區不適症狀。1級（輕度疼痛）持續或間斷腎臟及輸尿管走行區隱痛，但可忍受，並能正常生活，睡眠不受干擾。2級(中度疼痛)：腎臟及輸尿管絞痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥，睡眠受干擾。3級(重度疼痛)：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮痛藥，睡眠嚴重受干擾。發生腎及輸尿管絞痛，需要治療者，可服用非甾體類鎮痛藥，不能緩解者，可給予度冷丁1mg/kg肌肉注射。每例患者治療觀察期不超過2周，治療期間每天觀察記錄結石情況並收集結石，記錄排石藥物副作用，每週複查B超及CT或者KUB，影像證實結石完全排出後終止藥物治療。對2周結石仍未排出者採取再次ESWL術。
3、統計學處理應用SPSS13.0軟體對3組資料進行獨立樣本t檢驗和單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。
結果
索利那辛和坦索羅辛對輸尿管結石體外衝擊波碎石後腎臟及輸尿管疼痛及膀胱刺激徵的緩解情況見表2。
表2輸尿管結石各組疼痛分部情況比較
組別
0級
1級
2級
3級
膀胱刺激症
鎮痛藥物使用
對照組
8
10
6
6
12
13
索利那辛組
13
12
3
2
6#
5#
坦索羅辛組
11
12
4
3
10$
9$
聯合組
15
12
2
1
4&
3&
#:和對照組比較，P<0.05$:和對照組比較，P>0.05&:和其他組比較，P<0.05
2周內輸尿管結石排除率比較見表3。
表3輸尿管結石各組排石情況比較
組別
例數
排出例數
排石率（％）
排石天數
對照組
30
24
80.0
7.6±3.7
索利那辛組
30
25
83.3#
6.3±2.5#
坦索羅辛組
30
28
93.3$
4.4±2.3$
聯合組
30
29
96.7&
3.5±2.2&
#:和對照組比較，P>0.05$:和對照組比較，P<0.05&:和其他組比較，P<0.05
索利那辛組，坦索羅辛組，聯合組排石率和對照組相比，差異具有統計學意義（P<0.05）。坦索羅辛組和聯合治療組的平均排石時間比對照組縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。服用坦索羅辛出現血壓輕度降低2例，能忍受而未退出，服用索利那辛出現口乾10例，視力模糊2例，便祕1例，均無需停藥處理。
討論
輸尿管結石佔尿石症的20％，70％的輸尿管結石位於輸尿管下段。輸尿管結石首選保守治療，保守治療無效時，可採取體外衝擊波碎石或者輸尿管鏡手術[1]。體外衝擊波碎石後，可以引起輸尿管水腫，結石碎塊可以刺激輸尿管，引起痙攣，影響結石排出，並可能加重疼痛。
輸尿管上分佈了大量的M受體和α1受體。α1受體可以引起輸尿管收縮力的增加和蠕動頻率的加快。α1受體阻滯劑可以降低平滑肌張力，減少平滑肌收縮幅度和頻率，降低管腔內壓力，提高液體輸送速度。另外，α1受體阻滯劑
可以誘導在結石周圍產生壓力梯度，促進結石排出。α1受體有三種亞型，α1a,α1b,α1d,遠端輸尿管以α1d佔優勢。坦索羅辛有良好的耐受性，副作用較少，對泌尿系統α1a和α1d受體的有較高選擇性，可以鬆弛輸尿管段平滑肌，促進結石排出，同時緩解疼痛，減少鎮痛藥物的使用，是藥物治療輸尿管結石的常用藥物。已經有多篇報道表明坦索羅辛在促進結石排出方面，較對照組有明顯差異[2,3]。DeSio等報道了一組96例研究，結石清除率達90％，排石天數達4.4天[4]。
對於直徑小於5mm結石，僅有少部分研究表明，α1受體阻滯劑有顯著性意義，而對於直徑大於5mm結石，大多數研究表明排石效果顯著[5-7]。
本研究表明，坦索羅辛治療組較對照組，排石率和排石時間都有明顯差異（P<0.05）,但對膀胱刺激徵的緩解和鎮痛藥物的使用無明顯差異。
膽鹼受體阻滯劑，能鬆弛平滑肌，解除血管、輸尿管、膽道的痙攣，作為平滑肌鬆弛劑在臨床上應用較為廣泛。研究表明輸尿管上廣泛分佈M2，M3及M5受體[8]。索利那辛為高選擇性M受體阻滯劑，主要作用於M3受體，泌尿系統選擇性較強，常用來治療膀胱過度活動症。由於輸尿管上也分佈M3受體，索利那辛對於M3受體介導的輸尿管收縮也有鬆弛作用。輸尿管結石經碎石治療後，可以引起區域性水腫，結石碎塊可以引起輸尿管平滑肌痙攣。排石過程中，結石刺激三角區及輸尿管下段可以引起尿頻、尿急等膀胱刺激徵。M受體阻滯劑索利那辛可以緩解輸尿管平滑肌痙攣和膀胱刺激徵，降低鎮痛藥物的使用。本組資料表明，索利那辛治療組，膀胱刺激症明顯低於坦索羅辛組和對照組，差異有統計學意義（P<0.05）,對疼痛的緩解也有明顯的作用，可以明顯減少鎮痛藥物的使用。結果表明，單純使用索利那辛對結石排出率和排石時間無明顯影響。
索利那辛和坦索羅辛聯合應用，可以同時發揮α1受體阻滯劑和M受體阻滯劑作用，對輸尿管平滑肌的痙攣的緩解和輸尿管的擴張發揮到最大效果。結果表明，聯合治療組在對膀胱刺激徵的緩解，疼痛藥物的使用，排石時間和排石率方面，較其他治療組，都有明顯差異。
兩種藥物在治療過程中出現的相關副作用輕微，能夠耐受，無需停藥處理。
本研究表明，在輸尿管下段結石體外衝擊波碎石術後，坦索羅辛和索利那辛在輔助排石方面是安全、有效的，能縮短結石排石時間，緩解疼痛，改善症狀，坦索羅辛聯合索利那辛治療效果更佳。
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