惡性程度高、早期診斷率低等多種因素使胰腺癌成為預後最差的惡性腫瘤之一，其五年生存率小於5％，年發病人數近乎於死亡人數1-2。外科、消化內科、影像科及相關基礎學科學者們一直積極研究其發病分子機制，探索更佳的治療手段及方法,但目前其治療效果仍不理想。根治性手術切除仍然是治療胰腺癌的最有效手段，是改善患者預後，獲得長期存活的最為核心的因素2。另外，近年多項臨床RCT試驗證實了輔助放化療等綜合治療手段在胰腺癌治療上亦有較好的效果。因此，在規範手術切除的基礎上配合輔助治療有望使患者獲得最佳的治療效果，提高其生存率。
一、規範化手術切除是關鍵及基礎
胰腺解剖位置深在，周圍毗鄰重要臟器及大血管，手術難度大，併發症發生率高。隨著手術技術成熟，胰腺癌手術在我國各級醫院逐步開展，但絕大部分病人初次就診時已屬晚期，只有10-20％患者有手術切除的機會3-4。因此重視早期診斷，提高手術切除率是外科醫師首要面對的問題，臨床上可加強科普宣教，提高警惕，與放射科、消化內科、病理科等相關科室協作，通過高危人群篩查及腹部CT、超聲內鏡等影像學檢查等來提高胰腺癌早期診斷率，並通過綠色通道使這些患者儘早手術，從而改善其預後5-7。
術前可切除性評估是胰腺癌患者獲得規範化、合理化治療的基礎，通過可切除性評估可以減少不必要的“剖腹探查”，節約醫療成本，幫助制定個性化的綜合治療方案。NCCN指南、M.D.Anderson癌症中心及我國胰腺癌診治指南等均有明確判斷標準，其核心內容就是評估腫瘤對周圍大血管侵犯程度，腹部CT+血管三維重建可較為直觀的顯示血管侵犯程度，外科醫師可將此作為術前常規檢查，並結合患者年齡、心肺功能、營養狀況等一般情況、自身單位經驗等綜合判定8。需要強調的是，可能切除（Borderline resectable）是胰腺癌的一種特殊型別，其介於可以切除與不能切除之間，M.D.Anderson癌症中心對其進行系統臨床研究，並提出了基於CT解剖的判斷標準，包括：無遠處轉移、腸繫膜上動脈受累範圍小於180°，肝總動脈小段包繞，腹腔幹尚未受累，SMV/PV小段受累但可切除重建等9。對於這類患者的判定亦依賴於多排螺旋CT+血管三維重建。其治療方案尚無統一方案，但術前新輔助放化療可使這類患者獲得手術機會，並提高R0切除的機率10。
標準的胰十二指腸切除術是胰腺癌手術的經典術式。手術技術的進步使得該技術的安全性得到保障，並得到廣泛推廣，但臨床實際中能否規範實施該手術目前仍有一定的差距，特別是經驗較少的單位及醫師僅以順利地完成手術為標準，或盲目追求縮短手術時間，而忽略了R0切除，這類手術無法達到根治性切除的目的，術後很容易區域性復發及轉移。另外，由於目前對胰十二指腸切除的病理標本處理、取材等尚無統一標準，外科醫師手術時也忽略對各個標本切緣的標記，從而使得病理診斷時很難對各個切緣情況進行精確、標準的判斷，造成文獻報道R1切除率的差異很大，波動於10-85％11-13，很多依靠手術醫師肉眼或主觀判斷的R0切除實際上很大一部分為R1切除。這樣就影響了手術切除對患者生存預後的客觀評價，從而出現部分文獻報道R1切除和R0切除預後類似的結果。因此有必要對手術切緣，尤其是“腸繫膜上動脈切緣”進行規範、標準化的標記處理，手術醫師可在手術切除標本後儘量保證標本的完整性，用墨水對各個切緣進行標記，病理科醫師亦應規範化取材、切片，關於R1判斷目前亦無統一標準，歐洲主要採用“1mm rule”，而美國及加拿大則以切緣表面有無腫瘤細胞殘留為標準13-15。多中心前瞻性研究可幫助制定適合我國的具體規範及標準。
是否擴大淋巴結清掃及聯合血管切除一直是胰腺癌手術治療討論的熱點及爭議最為激烈的領域。以日本學者為代表的外科醫師們提倡擴大淋巴結清掃範圍，骨骼化腸繫膜上、腹腔幹動脈，徹底清除胰周及腹膜後脂肪軟組織及神經叢，目的是儘量減少微轉移，避免術後復發12，但多項前瞻性研究提示16-18擴大淋巴結清掃範圍與標準淋巴結清掃相比，並未能有效延長患者生存期，改善預後，反而使得近期併發症如腹瀉等發生率增加。Pawlik等人19建立數學模型來評估擴大根治的療效，結果顯示僅有1/250患者可以從擴大淋巴結清掃治療中獲益。因此，目前不提倡實施淋巴結擴大清掃，但手術醫師仍應按標準徹底清除腫瘤周圍淋巴結，儘量提高淋巴結清掃數，減少R1切除的發生。手術技術的成熟使得whipple手術聯合血管切除的安全性及有效性大大改善，聯合血管切除的目的是徹底根治切除腫瘤，減少病灶殘留，保證腹膜後切緣陰性，文獻報道其圍手術期死亡率及併發症發生率較無血管侵犯者並無明顯增加，預後也無顯著性差異,對於經驗豐富的醫師及中心可有選擇的實施該手術20，若PV/SMV切除重建後仍無法保證切緣陰性或者手術經驗較少的醫師選擇該術式應慎重。另外，胰腸吻合方式多樣，近年胰胃吻合應用亦逐漸增多，並體現出一定優勢。但不管那種吻合方式都有其技術特點及不足之處，不能一概而論，術者可根據自身經驗、胰腺質地等因素，選擇自己最熟悉、最可靠的吻合方式，不可盲目效仿。對於術前評估可以切除但手術探查無法切除的腫瘤，一般不提倡姑息性切除，可行膽腸吻合、胃腸吻合等短路手術，但亦有研究提示切緣陽性的胰十二指腸切除術其預後仍好於短路手術21，這主要是針對R1切除，因胰十二指腸切除術創傷大，圍手術期併發症發生率高，並且影響患者生活質量，因此選擇這類手術時應權衡其利弊，慎重抉擇。
二、輔助放化療是改善患者生存期的保障
由於僅有小於20％的胰腺癌患者有手術切除機會，放化療成為治療晚期胰腺癌的重要手段，吉西他濱單藥是目前治療晚期患者的一線化療方案，部分文獻報道吉西他濱聯合埃羅替尼、奧沙利泊等藥物較於單藥可在一定程度上可以改善患者的總體生存率或1年生存率22-23。CONKO 001、RTOG97-4、ESPAC-1等前瞻性研究結果24-26證實了化療在胰腺癌術後輔助治療中的重要地位，R0切除配合術後的輔助化療被認為是改善胰腺癌患者預後的最為關鍵的因素27。除化療外，放療尤其是三維適形放療應用於胰腺癌治療逐漸增多，其配合化療對於晚期無法切除患者可一定程度上延長患者生存期，但其應用於術後輔助治療方面仍有爭議，近年多項Ⅲ期臨床試驗，如ESPAC-126、EROTC28等表明術後放療並未明顯使患者受益，但亦有學者質疑這些試驗的可信度，認為放療聯合化療仍可改善患者預後，因此，在臨床實踐中，醫師可結合患者一般情況、耐受性等酌情選用。
術前放化療（新輔助）治療是胰腺癌綜合治療的一大進步，通過該治療，腫瘤體積可有所縮小，提高了手術切除率，另外也可以評估患者對化療及放療方案的敏感性，繼而指導術後的輔助治療。特別值得強調的是，術前的新輔助治療對於“可能切除”胰腺癌有著重要意義，接受新輔助放化療的患者其腫瘤體積一般可以縮小，即使腫瘤無明顯縮小其與血管之間間隙較未治療時可變清晰，這樣就大大提高了手術切除率，同時也可提高R0切除的機率。M.D.Anderson癌症中心對160例“可能切除”胰腺癌進行回顧性分析，發現通過新輔助治療，最終有41％患者獲得手術切除機會，R0切除率達到了94％，中位生存期達到了40個月，明顯高於未手術組（13月）9。國內目前尚無相關研究資料，但新輔助治療對於胰腺癌尤其是“可能切除”胰腺癌的治療效果明確，有條件單位可積極開展。
與其他惡性腫瘤相同，除放化療外，其他手段亦用於胰腺癌治療，旨在提高其療效。I125離子植入、射頻、超聲聚焦和氬氦刀等，這些治療往往用於晚期無法手術患者，可一定程度上緩解患者症狀，延長生存期，但其有一定併發症，應嚴格掌握適應症，另外需充分評價患者受益程度，避免不必要的醫療資源浪費。
近年來興起的免疫治療、基因治療、分子靶向治療等為胰腺癌的治療提供了一種新的思路與曙光2,30，雖多處於臨床前期研究，但相信通過對胰腺癌發病機制的逐步研究深入，針對其關鍵基因及調節靶點的干預治療，可改善胰腺癌的早期診斷及治療效果。
三、小結
提高早期診斷率，規範化手術切除，提高R0切除率，術後輔以以吉西他濱為基礎的化放療是現階段改善胰腺癌治療效果最為核心及關鍵的方法。針對目前存在的熱點及有爭議的領域開展多中心前瞻性研究可為後續的治療提供循證醫學證據。隨著對胰腺癌發病分子機制研究的深入，通過加強多學科協作，相信在征服胰腺癌這一頑固堡壘的征途上會不斷進步，以提高診治水平，改善治療效果。
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