婦產科疾病所致大出血可發生於嚴重的外傷、各類婦、產科手術後以及生殖系腫瘤。出血量往往很大，如果不能採取迅速有效的止血措施，可導致病人休克甚至危及生命。我科採用介入栓塞(Transcatheter arterial embolization)治療該病共21例，取得了滿意的療效。現報告如下並就有關問題加以討論。
1、材料與方法
1.1 一般資料：21例中，晚期產後出血8例，宮頸癌Ⅲ期放療初期大出血5例，子宮侵蝕性葡萄胎及宮頸巨大橫紋肌肉瘤大出血各1例，子宮內膜癌術後陰道殘端大出血1例，中期妊娠中央性前置胎盤鉗刮術後大出血1例，幼女車禍致骨盆多發骨折並陰道出血2例，功能性出血2例。年齡7-62歲，平均35.4歲。
1.2 方法及步驟：如果已明確出血的確切部位，行健側動脈入路，否則選擇易於穿刺側股動脈入路，行Seldingr法穿刺將導管(Cobra導管5F即可)放置於髂內、外動脈或腹主動脈下段內(腰4椎體水平)造影,原則上要兩側髂內、外動脈造影或進一步小分支血管造影如超選擇性子宮動脈造影等，以明確出血部位、範圍、程度和供血動脈。然後儘可能將導管超選入該供血分支動脈內，在透視“冒煙”或造影證實選擇無誤後在透視跟蹤下采用低壓流控技術緩慢注入明膠海綿顆粒(大小約2.0mm×2.0mm×2.0mm)與造影劑的混合物若干毫升進行栓塞，直到其內栓塞劑停滯為止。其中有3例惡性腫瘤採用無水乙醇或絲線線段作為栓塞物。
同側選擇性或超選擇性造影栓塞採用血管內導管成袢技術完成。栓塞完畢再進行造影瞭解出血是否停止，如若仍有出血則需要再行栓塞直到出血確已停止。必要時可短期內留置導管鞘，以備再次栓塞時方便。
2、結果
2.1本組患者均經1次TAE治療止血成功，其中經雙側髂內動脈栓塞6例，雙側子宮動脈栓塞13例，一側髂內動脈及對側子宮動脈栓塞2例。所有大出血患者均經臨床輸血輸注宮縮劑、止血藥、陰道填塞等治療不能奏效，15例已有重度貧血或休克,急診行TAE後，陰道流血隨即停止。8例惡性腫瘤經TAE後進行放療，無反覆出血，順利完成治療。
2.2 典型病例及療效評價
病例1： 27歲，剖宮產術後20天陰道反覆出血，時多時少，經輸血輸注宮縮劑、止血藥等治療均不能奏效，已有重度貧血。急診行雙側髂內動脈造影並栓塞術後，陰道流血隨即停止(見附圖1234)。
病例2： 23歲，不規則陰道流血1月伴下腹墜痛半月，重度貧血，抬入病房，活檢後診斷為宮體及宮頸橫紋肌肉瘤，行雙側子宮動脈造影均見有大量增粗濃密病理血管及腫瘤染色，灌注化療及栓塞後出血停止。治療3次後子宮恢復正常形狀，行手術切除(見附圖5678)。
3、討論
婦產科疾患所致少量出血可採用保守方法處理,對於大量及經久不止的出血，以往多用手術止血。但由於病人失血過多處於休克狀態或重度貧血等不利因素，對較大手術已不能承受，即使手術成功，隨之而來的喪失生殖功能和病理性絕經對年青婦女會造成嚴重後患。自從介入放射學應用於臨床以來， TAE在婦產科出血性疾病的臨床治療中有其獨到的優勢，能起到立竿見影的效果。
3.1 相關血供特點: 盆腔器官的血供主要由髂內動脈供血,大多數婦產科出血是來自髂內動脈的分支。髂內動脈的分支可分為2類：一類分佈於盆壁、會陰和臀部的髂腰動脈、骶外側動脈、臀上動脈、臀下動脈、閉孔動脈和陰部內動脈;另一類為分佈到盆內臟器的髒支子宮動脈(子宮動脈系髂內動脈前幹分支)及臍動脈、膀胱上動脈、膀胱下動脈及直腸下動脈。其中直腸有來自腸繫膜下動脈的分支，卵巢動脈由腹主動脈分出，左側卵巢動脈可由腎動脈分出[1]。因為盆腔內臟器的吻合支十分豐富，髂內動脈的任何一支或所有的分支出血，都能施行栓塞治療而且栓塞後一般不會發生缺血性壞死,故沒有大的危險和併發症。
3.2 TAE的適應徵與禁忌症
3.2.1 適應證：外傷性盆腔大出血。盆腔惡性腫瘤(如宮頸癌、子宮肉瘤、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌等)所致大出血，暫時無法實施手術或放療者。良性腫瘤(子宮肌瘤、子宮腺肌病等)種種原因病人願保守治療者。產後大出血及剖宮產術後晚期大出血，子宮不良性出血及原因不明的子宮大出血。盆腔手術(如全子宮切除術後或陰道大出血);
3.2.2 禁忌證：無絕對禁忌證，只要創傷不妨礙股動脈穿刺造影及無一般造影的禁忌證均可行介入栓塞止血。
3.3 血管造影表現
要發現出血必須在出血活動期造影，選擇性血管造影能發現出血速度大於或等於0.5ml/min的動脈毛細血管出血，在新一代DSA裝置應用下，應用二氧化碳作為造影劑對出血源的檢出準確率大為提高。
典型的出血，在動脈期就可見造影劑的外溢與聚集，有時形成典型的血池或血湖。在連續造影上可見外滲更趨明顯，其邊緣不清楚，且有由少變多及造影劑密度由低變高再由高變低的過程。
惡性腫瘤所致的出血，除腫瘤本身具有的血管增粗、紆曲、腫瘤染色、A-V-F(動靜脈瘻)等外，還可見到造影劑外滲到腫瘤染色範圍之外，停留時間較久，腫瘤染色消失，其外的造影劑仍停留，致腫瘤區域形成“充盈缺損”區。
3.4 栓塞劑及其使用原則:栓塞劑主要有明膠海綿(依情況剪成細條或2.0mm×2.0mm×2.0mm顆粒)、不鏽鋼圈或可脫球囊，有時並可合用絲線線段及無水乙醇等。
使用原則：髂內動脈小分支及末梢血管出血或滲血，一般用明膠海綿顆粒，因其能達周圍分支。髂內動脈大分支血管的出血，則用不鏽鋼圈或可脫球囊栓塞。瀰漫出血可先用明膠海錦顆粒(2mm×2mm×2mm左右)或配合不鏽鋼圈。惡性腫瘤可用絲線線段及無水乙醇栓塞。
3.5 主要併發症：被栓器官的缺血壞死，可繼發盆腔器官感染，血栓性靜脈炎等少見併發症。誤栓引起遠端肢體的缺血壞死，嚴格規範操作基本可避免。少數可出現臀部疼痛。
3.6 療效評價：TAE治療中因栓塞物有效地降低了出血動脈的動脈壓及血流量,利於血管內血栓的快速形成而達到止血目的,對非腫瘤性病變引起的出血，因明膠海綿2-3周即可被吸收血管可再通而不會導致器官的嚴重缺血壞死。對於惡性腫瘤則由於線段的永久栓塞性及無水酒精的蛋白凝固特性引起的血管閉塞而阻斷了血供，除止血外，能使腫瘤缺血壞死達到治療目的。
因此只要術中操作認真仔細、輕柔熟練，避免誤栓重要器官引起嚴重併發症，術後嚴密觀察處理，介入栓塞法治療婦產科各種棘手的大出血是一種療效確切、快速，成功率高、併發症少的方法，患者痛苦小、費用低，而且產後及引產後出血患者能夠保留子宮，具有很好的臨床應用價值。
圖一，出血，治療前
圖二 治療後
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