1、切口脂肪液化的原因
切口脂肪液化多於肥胖病人出現,機理尚不明確。其原因可能與脂肪組織本身血運較差,手術切斷與切口交叉的血管,使其血運更加減少。切口癒合過程中所需的營養成分有部分由面板層和前鞘層彌散提供,一旦本身血運提供和彌散而來的養料不足以滿足需要,則脂肪細胞因缺乏營養壞死液化,發生無菌性炎症,使切口癒合延遲。
各種機械性刺激,如高頻電刀產生高溫造成皮下脂肪淺表層性的燒傷和部分脂肪細胞發生變性以及粗暴操作、拉鉤壓榨、止血不徹底、結紮大塊組織、直接用電刀止血、切口長時間暴露使組織脫水等,均加重脂肪組織的血運障礙和氧化分解反應。這可能是脂肪液化的主要機制。肥胖病人切口液化發生率較高的原因與脂肪層過厚,受損傷後營養缺乏更加明顯有關。
為了暴露良好,難免來回移動拉鉤,有時用力牽拉,使組織壓榨傷更嚴重。而組織壓榨傷本身就可導致癒合緩慢。另外,糖尿病、高血壓、動脈硬化患者,本身末梢迴圈差、組織抵抗力和癒合能力差,也是切口脂肪液化的原因之一。
2、切口脂肪液化的診斷
對於有上述原因的高危病人術後應密切觀察切口情況,儘早發現並診治。診斷條件
(1)在術後5～7d切口炎症、水腫緩解後形成;
(2)病人有不同程度的切口疼痛主訴,但體溫和區域性皮溫正常;
(3)切口外觀無炎症反應,皮下觸診有遊離感,中晚期形成積液時有波動感;
(4)穿刺或撐開切口可見淡黃清亮含脂肪滴滲液;
(5)切口邊緣和皮下組織無壞死徵象,但癒合不良,皮下組織遊離;血象正常,滲出液鏡檢見大量脂肪滴,連續培養3次無細菌生長。
3、切口脂肪液化的治療
及早處理和充分引流是治療關鍵。處理的早晚對切口的癒合關係密切。因為液化的脂肪堆積在切口內不易侷限,可向周圍脂肪組織擴散加速液化。早期少量的液化脂肪引流排出後,留下腔隙較小,經加壓包紮後可以一期癒合。如果滲液較多,應果斷拆除部分或全部縫線並加強引流。
引流通暢可以防止脂肪液化的加重並促進肉芽組織生長。但順其自然、消極引流是不可取的。我們應用高滲鹽水清洗腔隙,並用高滲鹽水和貝復劑紗條填入引流。較以往單純應用高滲鹽水引流癒合期縮短了29.31％,有明顯差異。部分早期發現的病人切口能一期癒合,按期出院。
因為高滲鹽水可使區域性組織脫水促使壞死組織儘早脫落;貝復劑成分是外用重組牛鹼性成纖維細胞生長因子,對來源於中胚層和外胚層的細胞(如上皮細胞、真皮細胞、成纖維細胞、血管內皮細胞)具有促進修復和再生的作用。所以具有促進毛細血管再生、加快肉芽組織生長和組織修復的作用。能使脂肪液化區區域性血運改善,癒合速度較以往報告10～14d明顯加快。且瘢痕反應輕,使切口較美觀。
4、切口脂肪液化的預防
預防切口脂肪液化要從圍手術期和手術操作多方面入手。
(1)術前治療原發病。糖尿病患者控制血糖至10mmol/L以下,最好能達到8mmol/L以下。手術時間最好在血糖控制到理想範圍1～2周後進行,因為血糖雖然可以在短期內得以控制,但組織代謝則需要更長的時間才能恢復到正常。動態監測糖化血紅蛋白能指導臨床治療。對於高血壓、冠心病的病人在控制血壓、糾正心肌缺血時有必要加用改善微迴圈的藥物,增加組織的抵抗力。
(2)在進腹過程中少用電刀或正確使用電刀。真皮層的損傷不但使瘢痕反應加重,影響切口美觀,更重要的是破壞了脂肪癒合過程中部分外源性營養的途徑,所以不應用電刀切開面板。切開脂肪層時應分層切開,避免電刀長時間停留和反覆切割。少量滲血應採用壓迫止血,活動性出血點不用電刀直接止血,而應該僅鉗夾出血點,間接電凝。術中拉鉤動作輕柔,避免使用暴力和反覆移動拉鉤,儘量減少對組織的壓榨傷。
(3)縫合腹直肌前鞘後,用紗布擦拭切口並用大量生理鹽水沖洗,儘可能清除壞死脂肪。將皮下筋膜層和脂肪層下1/3嚴密縫合,不留死腔。再將剩餘皮下組織全層縫合,如有出血則嚴密止血,避免皮下積血。
(4)縫合、打結動作輕柔,減少脂肪組織割傷。打結鬆緊以切口對攏為原則,過鬆皮下容易積液,過緊影響區域性血運。
(5)手術結束立即用手掌壓迫切口周圍5min,避免皮下滲血,可減輕皮下積液。對高危切口術後用紅外線照射,密切觀察,及時處理,以免延誤切口癒合,給病人造成不必要的痛苦和經濟負擔。若皮下脂肪組織過厚,估計有脂肪液化的可能,應置橡皮片於皮下引流壞死物和滲液,24～48小時後拔除。
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